10月11日，上海虹桥机场一架东航A320客机正在跑道滑跑起飞，突然发现前面有一架东航A330客机正在穿越跑道，最终A320机长将飞机果断拉起，避免了两机可能相撞的惨剧，从而挽救了439条人命，也避免了中国历史上可能最惨烈的空难。

尽管没有造成人员伤亡，但这一事件已被民航局定义为严重事故征候。要知道，在37年前发生的特内里费空难，与虹桥机场上演的惊险一幕有些类似，当时造成583人死亡，是全球航空史上最严重的空难之一。

在世界民航史中，跑道入侵事件层出不穷，而后果最为严重的则是特内里费空难。1977年的特内里费空难中，荷兰航空747的机长错误理解了塔台指令，认为塔台允许起飞，与正在滑行穿过起飞跑道的泛美航空747相撞，造成了灾难性的后果：583人丧生，成为世界民航史上伤亡最惨重的空难。

特内里费空难还原图

而就在今年3月18日，南航CZ8444航班计划由韩国清州飞往大连也发生了一次入侵跑道事件。

通报称：CZ8444在前往起飞地点过程中，机组错误理解地面指令，飞机在错误的时点、错误的入口拐进跑道。此时大韩航空一架飞机正在落地滑跑，南航飞机机头已经侵入跑道15米。大韩航空紧急避让，两机相遇时，大韩航空右翼翼尖距离南航飞机机头只有约3米。

南航入侵跑道示意图

跑道入侵之所以危险，是因为飞机起飞降落时正处于最危险的阶段，民航史中大部分空难都是发生于起飞与降落阶段。而在起降阶段，飞机处于至少200公里每小时的高速状态，且由于航空器的特殊性，制动需要较长距离，极为危险。（如果这次是330起飞，320入侵，惨剧几乎无法避免）

是什么让东航两飞机险相撞?《第一财经日报》记者根据多方了解的情况和局方公布的初步调查结果，试着还原事件的经过和起因。

还原事件

10月11日，东航飞行员(一名机长、两名副驾驶)同往常一样认真细致地做着飞行准备，当天，他们要驾驶A320飞机执行MU5643航班，由上海虹桥起飞，将147名旅客送往天津。

11：54，飞机在晚点了19分钟后，终于接到塔台指令开车滑出，12：03，塔台指挥飞机进跑道36L，机组在执行完起飞前检查单之后进跑道，12：04，塔台指挥320飞机：跑道36L，可以起飞。

之后，A320机组在确认跑道无障碍的情况下，执行了起飞动作，然而，就在飞机滑跑速度达到110节(每小时200公里)左右时，机长突然发现有一架A330正准备横穿36L跑道，在立即让中间座询问塔台时，机长观察并确认该A330飞机确实是在穿越跑道，此时飞机速度已达130节(每小时240公里)。

而此时，东航MU5106航班(A330执飞)正载着266名旅客从北京飞抵上海，并得到空管指令穿越跑道前往航站楼停靠，在穿越36L跑道过程中，MU5106航班机组也发现了有飞机正在滑跑起飞，立即加速滑行以尽快脱离跑道。

虹桥机场跑道入侵事件示意图

当时，在操纵A320飞机的副驾驶一度有所迟疑，点了一下刹车，不过A320飞机的机长迅速接过了操纵，以7.03度/秒的速率，带杆到机械止动位，最终，A320飞机从A330飞机的上空飞越，避免了可能的撞机事故(机上旅客413人、机组26人)。

根据民航局初步调查后召开的视频会议透露的细节，当时两架飞机的垂直距离最小时仅19米，翼尖距13米，只差三秒就造成两机相撞。

跑道侵入

事件发生后，由中国民用航空局、民航华东地区管理局共同组成的调查组，分别对事发相关人员进行了调查问询，调取通话录音、雷达录像，并对两架涉事飞机的飞行数据记录器、驾驶舱语音记录器进行了译码。

10月12日，来自调查组的初步判断显示，这一事件是一起因塔台管制员指挥失误造成跑道侵入的不安全事件。

10月14日，民航局召开紧急安全视频会，进一步通报了“10·11”事件调查的初步结果，这是一起塔台管制员遗忘飞机动态、违反工作标准造成的人为原因严重事故征候。(注：事故征候指在航空器运行阶段或在机场活动区内发生的与航空器有关的，不构成事故但影响或可能影响安全的事件。)

多位民航业内人士对《第一财经日报》记者介绍，日常飞机的起飞和降落，都是在管制员的指挥下进行的，塔台管制员属于空管系统的其中一个岗位，一般是在机场的塔台中根据屏幕以及观察现场，对飞机发布起飞或降落等指令。遇到一架飞机起飞，另一架飞机要穿越跑道的情况，应该是在确保要起飞的飞机抬轮之后，再对另一架飞机发出穿越指令。

而在这一事件中，A320飞机接到塔台管制员36L跑道起飞指令后的37秒，塔台管制员遗忘了36L跑道有飞机在起飞，开始指挥在H3道口的A330飞机穿越36L跑道。

而A330机组在收到管制员的错误指令之后，也没有特别留意跑道上有无飞机起飞，而是简单依照塔台管制员的错误指令开始穿越跑道。

后续调查

截至10月16日晚22点，空管方面并没有透露上述塔台管制员为什么会遗忘正在起飞的飞机，而对另一架飞机发出穿越跑道的指令。

而据记者多方了解，根据相关规定，我国的塔台管制员需要实施双岗制，一名管制员发出指令的同时，还应该有一个负责监督，而错误指令的发出，意味着双岗制的流程可能没有履行到位。

目前，民航局已经要求空管系统彻查安全生产责任制是否健全、关键岗位人员培训是否严格落实、资质能力和工作作风是否符合岗位要求、是否存在超能力运行、管制运行程序是否合理优化、是否存在违章运行情况等触碰红线的安全失信等问题。

民航业内专家林智杰对记者预计，按照民航业的惯例来看，短期内应该会有一次比较大的安全整顿，这对机场和航空公司的运行效率会有一定的影响。

值得注意的是，目前包括上海机场(600009.SH)在内的京沪粤等大型机场都是满负荷运行，几乎每分钟都会有飞机起降，一旦安全整顿开始，无论是空管、机场还是航空公司，都可能从之前的保证正点率和效益，向更加稳妥、保障安全方向倾斜。

不过，林智杰也对记者指出，如果整个民航业因为这一事件，能从运行规则、管理体制机制上做一些优化，比如滑行路线的优化、空管的管理方面改进，从长远来看对民航业的运行会有更多的好处。

我们的 “天空”怎么了？

“为什么会出现这样的低级错误?要么是能力问题，要么是当时的精力不够。”

在与一位工作几十年的空管系统业内人士聊到近日发生的险撞机事件时，他如是说，这并不是一个人的问题，而是暴露了目前管制员这一群体面临的尴尬，以及高速增长的中国民航存在的各种隐患。

随着中国民航的快速发展，在一条条新航线不断开辟、一个个航班量不断增加、航空公司赚得盆满钵满的时候，一线的管制员担负的工作压力越来越大，人员却得不到充足的补充，这也是整个民航业的缩影。

疲惫的空管

现在空管的工作强度有多大，来自我国中部地区的一位空管用了“超负荷”三个字来形容。他是这么来解释“超负荷”的：“局方给我们发放的工资标准，有一部分是按照小时数发放，每个月超过125小时就封顶了，但有的地方管制员每月的工作时间甚至高达150小时~180小时。”

由于承担着不亚于飞行员的安全责任，管制员在欧美都属于高薪职业，有的比医生、律师的薪水还要高。相比之下，国内的管制员的薪水却只有欧美的零头，在民航安全运行担责任的飞行、签派、机务等职业中，目前空管的待遇也是最低的。

这与空管的事业编制不无关系，尽管航班量在不断增加，工作强度在不断增大，近年来民航的效益也不错，但空管的薪资是由民航局确定，工资是按照预算拨款。

这样带来的结果就是成熟人员在加速流失，而新鲜血液却越来越难补充。一位空管系统的领导就坦陈，现在很多本身空管专业的毕业生，应聘时首选的是航空公司，空管岗位的吸引力不大，好的人才招不足，导致现有岗位的人员工作时间也越来越长，一些要求双岗制的岗位，很多都只能靠单岗完成，既要保障飞行安全，又要保证航班正点率，一线人员的压力也越来越大。

以刚刚过去的十一黄金周为例，各地的空管保障量都有同比大幅增长。比如华北空管局就保障各类飞行44647架次，比去年同期增长了10%；首都机场高峰小时达104架次。

繁忙的天空

事实上，目前感到力不从心的不只是空管系统，随着中国民航的高速增长，新的航空公司纷纷成立，飞行员、机务等相关资源配套都显得捉襟见肘。

近年来，国内民航业都在以每年10%以上的速度增长，但飞行员、机务、空管等相关人员的培养和培训的速度，却远远赶不上民航飞机增长的速度。

由于对飞行员的需求太大，一些航空公司为了更快发展，一度对人员的资质审核也不够严格，甚至是只要有过飞行经历的，不管什么样的状况马上就要。在2008年到2009年的一次飞行安全大检查中，民航局就曾查出200多个飞行员的飞行经历不实，甚至飞行经历造假。

高速发展的民航欠缺的不仅仅是专业人员，还有空域。目前，我国的空域只有20%左右可以由民航飞行，一边是航空公司不断地订购飞机，航班量持续增加，另一边是有限的天空越来越拥挤，航班延误的现象也随之越发严重，旅客的怨声载道，又给民航各环节强化正点率带来越来越大的压力。

而在追求经济效益与正点率，以及强化安全管理之间，又的确需要更好的权衡，从去年下半年到今年年初，国内民航运营中就已经连续出现多起重大安全隐患。

上述问题已经引起了局方的重视，在最近发布的一份《关于加强新设航空公司市场准入管理的通知》中，民航局就决定加强对新设航空公司市场准入管理，除了严格控制新设航空公司，对支线航空转干线、全货运航空转客运，都规定了更严格的限制条件。

民航局坦陈，“十二五”期间，中国民航新成立的航空公司近20家，目前全行业共有航空公司57家，其中客运公司51家、全货运公司6家，运输飞机2800架。同期民航运输总周转量年均增长达到9.6%。而随着行业的快速发展，航空运输的快速增长与飞行等专业技术人员、空域资源和地面保障资源不足的矛盾越发突出，影响飞行安全、服务品质和航班正常水平。特别是“部分新设航空公司实力不强、规模不大、管理薄弱，安全等方面基础需要加强”。