他们为什么要去海外求医，国内外医疗差距在哪里，海外求医要花费多少？记者近日深入走访美国波士顿和休斯顿的中国患者群体，从他们的故事，或许能回答一二。
本文转载自《南方日报》，不代表瞭望智库观点。
在70岁高龄的李琳看来，到国外看病简直是“天方夜谭”。然而在经历数个月的兜兜转转，被国内医生“判了死刑”后，她最终怀着忐忑甚至恐惧的心情，坐上长途飞机，历经13个小时，飞越11000多公里，来到美国北部城市波士顿。
国内一家海外医疗服务机构统计显示，2015年该公司远程咨询和赴海外求医的患者接近1000名，今年这一数字还在上升。在每年新发300多万癌症病人的中国，这个数字看起来如九牛一毛。但海外医疗正越来越受到关注。越来越多的李琳，飞到太平洋彼岸求医，希望能创造出“奇迹”。
他们为什么要去海外求医，国内外医疗差距在哪里，海外求医要花费多少？记者近日深入走访美国波士顿和休斯顿的中国患者群体，从他们的故事，或许能回答一二。
图片：位于休斯顿的MD安德森癌症中心外景。
这是全美排名第一的癌症专科医院，很多晚期癌症患者抱着最后一丝希望来到这里。“癌症登月计划“发布后，这家医院很霸气的在“CANCER”上划了一条红线，意味要攻克癌症。
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改变的诊断结果
深秋的波士顿落叶缤纷，景色极美。这座古老的城市拥有哈佛大学附属麻省总院、波士顿儿童医院等30多所医院，被视为美国顶级医疗资源最丰富的城市。刚刚做完化疗的李琳，银发之下，脸色隐隐透出红叶的光泽，人到晚年漂洋过海来看病，她心底的彷徨正一点点被扫清。
今年6月，在北京协和医院查出结肠癌肝肺转移的李琳，陷入了混乱中。先是因为肠梗阻做了手术。一个月后，准备回院做化疗时，发生了脑梗。医生怀疑她脑部也有癌细胞转移，因为化疗会刺激心脑血管，建议先做放疗。
但让李琳一家苦恼的是，无论是CT还是MRI检查，都不能确诊李琳是否发生了脑转。“我们拿着片子问了多名医生，一个医生一个答案。问放疗的年轻医生，如果做了放疗会怎样，医生说，‘最多可能稍微会傻一点’。”
家人不愿意冒这个风险，可是不做放疗，医生就只能让李琳“回家休息，别无他法”。与其在国内等，不如出国去试试，不甘心的女儿，托人打听出国看病。9月18日，李琳在儿女的陪同下，来到波士顿就医。
李琳告诉记者，这么大岁数到异国他乡看病，又花钱、语言又不通，对她来说，内心特别害怕和抗拒。“在飞机上我非常忐忑，甚至觉得自己能不能等到见医生。”不过很快，她发现此行“很值得”。
在波士顿一家综合医院，医生通过PET-CT检查，明确诊断李琳没有发生脑转移，可以先做化疗。3次化疗之后，李琳肝转移的反射区肩胛骨后背疼消失了。坐着轮椅下飞机的李琳，如今一天可以走2公里，体重增加了5斤。
国际项目开发总监赵建勇告诉记者，2015年通过该公司远程咨询和赴海外就医的患者接近1000人，其中70%为肿瘤患者，此外还有一些心血管、神经系统等方面的重症和疑难杂症患者。数据统计显示，出国看病患者中，国外的诊断结果与国内不完全一致的比例有9%。
54岁的刘洋更为典型。刘洋去年6月在体检时发现双侧淋巴结肿大。国内医生考虑跟他上颚一个存在30年的肿物有关，于是做了切除手术，术后病理提示玻璃样变纤维瘤（良性）可能性大。但随后淋巴结穿刺和清扫术都提示癌症转移。可是，包括胸腹盆CT、甲状腺超声、喉镜、胃镜、肠镜等一系列检查，均没有找到原发病灶。
化疗的痛苦，加上对未知病情的恐惧，刘洋自发病以来体重下降约20公斤，在同仁医院、301医院、北京协和医院等四处折腾的经历，让他彻底丧失信心，决心赴美治疗。在他办好手续准备动身的前3天，中国医学科学院肿瘤医院出了诊断结果，与美国医院后来的诊断结果相同：恶性唾液腺混合性肿瘤、恶性骨转移。刘洋最终仍决定出国治病。
波士顿儿童医院，这家全球知名的儿童医院临近哈佛医学院，每年有上百名中国患者来这里求医。南方日报记者严慧芳摄
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延续生命的新药
有数据统计，在出国看病的患者中，国外医生对国内治疗方案作出调整和修改的，高达60%。这其中很多是因为药物原因，“国内根本没有这些药，所以治疗方案也必然不同”。
38岁的单冬就是冲着药来的。单冬在国内是一名骨科医生，家中三代从医，经营着一家中西医结合医院。2014年9月中秋节晚上，在外散步突然觉得左胸有点疼的他，在医院查出了肺癌，4期。
医生的诊断是，只能保守治疗，没有手术机会，存活期大约是半年。单冬的医生同学群炸开了锅。幸运的是，基因检测结果显示，EGFR19突变。这种基因突变目前有针对的靶向药物。国内有第一代药易瑞沙、特罗凯，二代药阿法替尼在美国已上市。单冬决定赴美治病。
如今已经过去了两年，单冬早已经越过了国内医生的半年之期。他的手机里详细记录了自己治疗的经历：
2014年11月6日早上8点开始服用阿法替尼。
2015年9月15日下午3点开始服用AZD9291，3月7日开始停药。这种即将上市的靶向药，对他的实际益处并不大。
2016年3月17日，开始服用EGF816，直到5月13日停药。这是一种正在临床三期试验的靶向药，同样对他效果不大。
两年间，5次往返美国，化疗、放疗等手段都陆续在用。单冬看上去和正常人没什么两样，吃饭、看电影、散步，回国时偶尔还做两台手术。传说中的PD-L1免疫疗法对他不适用，单冬说，明年可能会用一个新的免疫药物组合。他期待病情控制到可以手术的地步，“我觉得我能出现个奇迹。”
事实上，像单冬这样一早决定出国看病的患者并不多。大多数患者是在国内医院治到没法治了，才决定到国外孤注一掷，博一博。该医疗服务机构在波士顿分公司客户总监SUSAN告诉记者，很多患者抱着“求神药”的目的而来，把PD-1PD-L1免疫疗法视作万能神药。但实际上，免疫疗法并非人人适用。
最新研究发现，这种目前最火热的免疫疗法，在肺癌中仅对大约30%的肺癌患者有效果，如果病人的肿瘤组织为PD-L1阳性，有效率进一步提高到50%左右；而在霍奇金淋巴瘤患者中有效率接近90%，黑色素瘤有效率达40%-50%，膀胱癌50%，消化道肿瘤如胃癌、食管癌和肝癌的有效率也仅在30%左右。
图片：波士顿儿童医院里的医生小丑，儿童休息室，音乐楼梯。
这里到处是儿童喜欢的元素。
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为什么要出国看病
如果给出国看病患者群体画个像，大致可以这样描述：多数人是癌症晚期，在国内无药可用无法可施，被医生判了死刑，转到美国求医。这些人通常经济条件不错，在国内也拥有不错的资源，但托人情找关系塞红包的求医过程并不顺利。
61岁的王红，今年5月确诊肺腺癌晚期，医生给了一年的时间。儿子给她吃了所有能买到的靶向药，结果基因检测出来是EGFR20突变，该突变对常见靶向药不是很敏感，反而对化疗比较敏感。受不了国内化疗带来的痛苦，王红一度想吃安眠药自杀。两个儿子逼着她来到美国求医，奔着EGR816的临床试验组而来。
美国医生建议她先化疗。经过五次化疗后，来时走路连脚都抬不起来的王红，现在能日行一万步。王红形容在美国看病与国内是“天地之别”。“这里的病人有尊严，医生很亲切，跟你握手，问你很多问题，问你感觉怎么样，国内即使通过关系找到顶级医生，通常也只有两三分钟，只有一句话，你信我就听我的。”王红称，来这里（美国）不像治病，简直像是享受。
为何要选择出国看病？从记者探访的这些癌症患者案例来看，不外乎几个理由：
一是寻求新药，国外已经上市的药，国内没有；
二是诊断不明甚至误诊，病理诊断和影像检查的水准，国内外医院存在一定的差距；
三是调整治疗方案，在病情明确的情况下，国内外医生在精准用药的细节上会有所不同；
四是寻求更好的生活质量，不堪国内医疗的拥挤和无尊严，高端患者愿意用钱在国外获得知情权和生命的尊严。
病理是疾病诊断的金标准。但事实上，国内病理医生的水平参差不齐。在杭州一家大型三甲医院病理科工作十多年的李威告诉记者，国内医院对病理医生不重视，病理医生在医院内的收入低地位也低。“尤其是在一些小城市的医院，病理医生常年只能看到一些小疾病的切片，水平自然高不到哪里去。我们科室常年招不满人，通常招聘五六个人，来的只有两三个。”
38岁的乳腺癌患者梁燕为了保乳选择赴美就医。她告诉记者，在美国休斯顿一家知名的癌症专科医院手术时，病理医生也会在场，指导该在哪里取病理样更为准确。
但李威指出，国内医院根本无法做到这一点。“我们科室每天只有一个负责冰冻切片的病理医生值班，院内一天起码进行100台手术，至少超过一半的手术需要取病理切片，病理医生如果每台手术都在现场跟进，根本忙不过来。”
刘洋感慨，“病不可怕，死不可怕，但对自己的病情不清楚，心理上的折磨太可怕。”即使是相同的治疗方案，但精准的用药，医生详细解说副作用，根据病人情况随时调整用药方案，都给病人吃了定心丸。相反，国内医生大多没时间解释或不愿解释，病人只能去网上搜索，只能越查越恐慌。
70岁的李琳如此总结：“看病的大夫非常重要，美国的大夫一次可以聊一个多小时，每次还跟你握手，能让你放心，精神状态很好，这对病人非常重要。但不是说国内大夫不好，国内病人太多，大夫累得够呛，也忙不过来，国情就是这样。”
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国内医生的“反击”
国内外癌症治疗水平差异是否如此之大？国内肿瘤医生的看法和上述患者的观点完全不同。“国内外没什么差距”，这句话透露着很多国内医生的“自信”。
广州一家大型肿瘤专科医院的肺肿瘤外科主任告诉记者，就肺癌来说，国内医生的手术水平好过国外医生，在整体治疗方案上，国内外也没有差距。
“我可以明确地说，中国医生治不好的病，国外医生也治不好。”这位主任解释，就肺癌药物来说，能用上靶向药的患者只有不到20%，平均产生耐药的时间是10个月，平均生存期也只有16个月。
美国已经上市的药，在香港都能买到，美国临床试验虽然多，1000种药里大概只有1种进入临床三期。何况临床入组有严苛的条件，一般能成功入组的几率也很小，即使入组了，有效率也只有百分之二三十。“有时候为了延长几个月的寿命，花那么多钱值不值得？”
至于患者反映国外化疗用药更精准，副作用小，不像国内令人难以忍受的问题，这位主任也认为，他所在的医院“化疗长胖的病人也有一半以上，关键就看你有没有找到对的医生”。
另一位肿瘤内科的主任医生告诉记者，从癌症治疗指南来说，国内外差异并不大，国内未上市的药，通过香港等途径都能买到。最大的问题是，在美国还没上市、正在临床试验的新药，常规治疗没有效果的患者，有机会进入这些临床试验组。
而另一名擅长淋巴瘤等癌症治疗的肿瘤科主任医生则指出，是否出国看病，关键要看病种。类似肺癌这些常见癌症，国内外治疗差距确实不大。现在很多国外的临床研究，中国医院也加入其中，国内患者也可以申请入组。即使如PD-1PD-L1等免疫疗法，美国已经获批用于黑色素瘤、肺癌等多种癌症，国内很多医院也在进行临床试验，这种紧跟国外的临床研究安全性和有效性都更高。
但如淋巴瘤、白血病等病种，国外的临床研究要比国内更先进。包括一些罕见、少见的癌症，国外的临床药物试验机会也更多。不过，这位肿瘤医生指出，同一种药的临床试验组有很多，哪个组更适合病人，获益更大，如何挑选，在国内有熟人的情况下，医生会告诉你选择哪个更好，但在国外，“医生一般不会告诉你”。
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出国看病要花多少钱？
出国看病，要准备多少钱才够？很多人关心这个问题。有统计显示，出国看病的肿瘤患者平均医疗花费是15万-20万美元。但这只是一个平均数，具体要看患者的病情和医生给出的治疗方案。
中国患者通常不会购买国际保险，海外医疗均需自费。美国医疗费用的昂贵，即使是富裕的中产家庭也不易承担。
65岁的结肠癌晚期患者罗定告诉记者，他手上一条“外周型中央静脉插管”，国内花费是3700元，在美国的医院就要4000多美元，清洗管子换纱布，在他老家医院花费是62元，上海医院收费100元，美国则要收费100美元。“幸好当初上海的医生让我带着插管来美国，这里的医生又教我们如何自己冲洗管子，省了不少钱。”
骨科医生单冬在美国就医两年，已经花费至少400万元人民币，这里面除了治疗费用还有租房、生活等费用。单冬在波士顿租住的公寓每个月是2800多美元，这个价格已经算很实惠。他告诉记者，在美国，不同的药房购药，价格差别也很大。以一瓶阿法替尼为例，他分别买过7751美元、8000美元和6671美元不等的价格。另外，每家医院对于自费患者都有不同的折扣，通过某些具备合作资质的中介机构，有的患者可以拿到45%的折扣。
赵建勇介绍通常不建议需要借钱或卖房的患者选择出国看病。医疗本身有太多不确定性，抱着太大的期望值，往往很难承受“人财两空”的后果。也有极个别患者因为病情复杂，需要长时间待在国外，花费达到100多万美元。
以淋巴瘤为例，干细胞移植对部分淋巴瘤患者是有可能治愈的，移植期间要进无菌室，每待一天就是一万多美元，光这部分的费用就需要20多万美元。SUSAN则建议，流动资产在500万以上的家庭更适合赴美医疗。“有的病人带着100万人民币来美国看病，最后钱不够了只能回国，送别时可以看出患者非常不甘心，好像打开了一条门缝，看见了光，却始终触不到，这种情况太残忍。”
（为保护患者隐私权，文中患者及医生均为化名）
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买印度便宜药不让入关，难道等死？文｜新华社瞭望智库国际观察员 毛晓晓
本文为瞭望智库特约文章，如需转载请在文前注明来源瞭望智库（zhczyj）及作者信息，否则将严格追究法律责任。
自2015年9月丙肝新药在印度上市后，为患者提供去海外、尤其是印度治疗丙肝的医疗旅游公司就如雨后春笋不断涌现。印度渐成中国医疗旅游目的地新热点。
40岁的花女士站在候机厅的落地玻璃前，望着不远处即将带着她飞往新德里的航班和医疗旅游公司陪同她前往印度治疗的小伙子，内心充满希望。
这是花女士第一次出国，目的是到印度治疗14年前在一次手术中因输血感染的丙肝。出发前，她已经出现了中度肝纤维化现象，未来可能快速发展成肝硬化甚至肝细胞癌。
印度早已跻身全球医疗旅游国家前列，但直到2016年才开始进入中国病人的视线。
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为什么要去印度看病？
北京大学肝病研究所所长魏来教授告诉库叔，中国现在有1000多万丙肝感染者，约占全球病人总数的十分之一，但治愈率高达90%以上的直接抗病毒DAAs类药物却迟迟未能进入中国。
而印度素来有“世界药房”之称。2016年9月，印度上市了有关治疗丙肝的新药，其价格仅为美国同种药物价格的百分之一，在无奈之下不得不寻求海外帮助的中国患者中掀起了新一轮代购热。
然而，药物的海外代购存在巨大风险。
一方面，国内对违法代购的打击力度加大。以易瑞沙和格列卫为例，这两种药是当下医学界抗癌和治疗白血病的有效药物。印度对其的仿制药价格仅为欧美同款进口药价格的十分之一，但却未获得国家药监总局批准进口并注册。国内普通患者由于无法承担昂贵的进口药价格，只能通过代购寻找价格相对低廉且药效相当的印度仿制药。
库叔前几年在印度工作期间，就接到过国内朋友对印度易瑞沙和格列卫的咨询。但2014年开始，国内新闻接连爆出因跨境代购印度易瑞沙和格列卫涉嫌违法而被公诉的消息。其中，身为白血病患者的商人陆勇为数千名白血病友从印度代购格列卫，因涉嫌销售假药等罪名被湖南沅江市检察院起诉，该案件在白血病友中引起了轰动。近千名白血病患者联名写信，请求司法机关对陆勇免予刑事处罚，最终湖南省沅江市人民检察院决定对陆勇不起诉。但是，陆勇案只是特例，并非所有的违法代购者都能如此幸运。
另一方面，代购买到假药的可能以及用药缺乏指导均会导致不良反应。世界卫生组织近日发布警告称，缅甸非政府组织报告在东南亚地区有丙肝假药流行。由于丙肝药物尚未在国内上市，大部分病人对丙肝药物组合及药物之间可能存在的相互作用并不知晓，所购买的药物如果得不到专业人员指导，可能出现不良情况。
出于对上述因素的顾虑，花女士决定亲自到印度治疗。她联系了从事印度医疗旅游的公司，由公司翻译陪同飞往印度的大型私立医院进行为期三天的治疗。
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在印度看病是种什么体验？
花女士乘坐午夜飞机抵达印度首都新德里后，先与陪护入住了机场附近的一家精品家庭酒店。第二天一早乘车来到距离酒店10分钟车程的某私立医院，按照预约见到了肝病专家塞思医生。
塞思医生从事肝病治疗34年，曾获得印度总统授予的服务奖，在一百多家国际知名医学期刊发表过原创研究文章。花女士在翻译的帮助下，向医生描述了病情。看过翻译好的所有检测报告后，塞思医生表示还需要对花女士再做一些最新情况的检测。
检测过程中，花女士感觉这里的仪器看起来更大更先进，为她检测的医生也更为细致。并且，由于从多个角度检测，打印出来的结果信息也更多。负责检测的医生解释说，医院使用的这些检测仪器是目前世界上最先进的。“印度私立医院的专业整洁确实令人印象深刻，看起来更像是酒店，不像国内大医院排满了人。”花女士说。
今年2月在体检中刚检测出丙肝的河北刘大哥也有同感，“去印度之前在国内大医院做了检查，但到印度另外还检查出肝硬化，医院的仪器好像更先进一些。”
花女士之前听病友和代购说治疗丙肝的新药需要服用24周，所以坚持从医院药房购买了24周的药。但塞思医生告诉她，只要吃12周就可以了，并且还解答了她对于吃海鲜的担忧。
三天的行程，除去一天看病，剩下两天花女士在翻译的陪同下参观了印度门和莲花庙等德里的知名景点。刘大哥则选择了价格更为便宜的自助看病旅行，自己飞到新德里，由印度当地翻译同。“我不喜欢跟团，一个人自由，看完病我让翻译和车陪着我在德里转了一天！”
更令花女士惊喜的是，服药后第四周的例行检查中就已检测不出病毒，折磨她十年的病痛在四周后得以消除。
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印度医疗旅游服务何以享誉全球？
其实，印度的医疗行业与外包业一样早已名扬欧美。 合理的价格、一流的医疗设施、高水平的医生、相当多数量可供选择的医院和专家以及多种类按需求提供的服务是世界各地患者青睐印度的重要原因。
《印度斯坦时报》2014年就报道称，印度早已跻身全球五大医疗旅游目的之一，2012年全球共有16.6万名医疗旅游者到访印度，原因是印度的治疗成本远低于欧美国家，同时印度拥有高水平的医生以及不断改善的医疗硬件设施。
据在印度班加罗尔从事肝病治疗的专家昌德拉医生介绍，印度的仿制药质量与原研药质量相当，但这些仿制药运到欧美后，价格就昂贵得多。
《印度经济时报》2015年11月报道说，低廉的价格与受到认可的医疗条件促使全球出现几大医疗旅游目的地——泰国、印度、马来西亚、台湾、新加坡、墨西哥和哥斯达黎加。而在这些目的地中，印度受认可的医院数量排名第二，仅次于泰国。
根据国际独立机构“医疗旅游质量联盟”（MTQUA）的评选，印度班加罗尔的一家医院连续5年跻身全球最佳医疗旅游医院排名前三名。
《日本经济新闻》今年3月刊登的一篇报道称，印度的公共医疗卫生体系的统计数据掩盖了印度私营医院里那些一流的医疗设施。印度拥有约91.8万位医生，未来三年至少还有40家综合性民营医院将开张。除了欧美地区，更多的非洲、东欧和中东的病人蜂拥来到印度，进行从植牙到整容，还有肝脏移植、心脏搭桥等各种治疗。
昌德拉医生还说：“印度的医院数量多且价格合理，印度也有相当数量的专家根据患者的不同需求提供服务。”
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中国患者仍有偏见
“但是不少中国病人还是对印度存在偏见”，已经在中国从事医疗咨询工作两年的白倪星告诉库叔，“曾经有中国病人向我咨询神经细胞瘤的治疗，我告诉他同样的治疗，印度的价格只有美国的五分之一，但他仍然卖掉房产并向亲友借钱去美国治疗，因为他相信美国的医疗条件会更好，但其实美国市场上40%的仿制药来自印度，相当数量的顶尖医生也来自印度。”
印度的医疗体制和中国不同，既有政府医院给穷人提供几乎免费的治疗，同时也有大量私立医院为中产阶级提供价格合理但更为优质的医疗服务。医生可以在各个医院看诊，收入水平很高，这使得印度不少顶尖人才都愿意学医，因此印度医学院的学费也相当高，但约半数成绩好的学生可以免学费。此外，印度私立医院内的检测中心和药房都是独立经营的，并不属于医院，因此印度医生没有动力给病人开过多的药，或让病人做不必要的检测。
库叔在印度工作期间对此也有类似的体验。因为感冒去小区一家私立医院，诊疗费约为100元人民币，医生只给开了约合3元钱的感冒药，并告诉我吃完如果还感觉不适，可以三天后的下午两点半到四点半之间再来这家医院找他就诊，其他时间他会在别的医院看诊。去药房取药时，工作人员抽出一板药，用剪刀剪下三天的用量，剩下又收了回去。
库叔一位在印度留学的朋友每个月都去看牙医，并且建议库叔也趁在印工作期间把牙病治疗一下，因为相比国内这里看牙价格便宜且服务好。
白倪星也告诉库叔，除了癌症和肝病，其他医疗需求都可以在印度得到性价比很高的服务。以牙医为例，在中国的私立医院用最好的材料镶牙每颗价格在2万元左右，但在印度最好的私立医院同样的治疗只需要4000元左右。
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印度医疗旅游在中国的发展
自2016年9月丙肝新药在印度上市后，为患者提供去海外、尤其是印度治疗丙肝的医疗旅游公司就不断涌现。库叔在网上搜了一下可以找到二十多家相关公司。其中一家公司的创始人告诉库叔，目前每周都有新公司加入。有丙肝相关治疗的微信公众号称，自上线两个月以来，已经有三百人用过他们免费提供的病例翻译服务。
今年初，已有上市医药国企推出了帮助国内丙肝患者赴印度和日本治疗的海外医疗服务。为病友代购印度药物而一度被拘留的陆勇也推荐丙肝患者前往印度治疗购药，以规避法律风险。
曾在台湾和西班牙从事癌症纳米生物技术研究的印度博士白倪星在长江商学院毕业后,也与同学一起开设了印度医疗旅游公司。
他说，“中国大部分丙肝患者都来自三四线城市，很多都没有出国经历，我希望利用自己的资源优势尽量降低服务成本，可以帮助中国三四线城市的普通人得到更好的医疗服务，包括提供印度专家医生的远程跟踪治疗服务。”
虽然越来越多世界各地的病人涌入印度的私立医院，但患者们仍然需要注意相关风险。有报道提到，印度没有医疗事故法，如果治疗期间出了什么差错，病人几乎没有什么追索权，诉讼过程也可能耗费数年的时间。
为保障海外游客的治疗质量，印度政府2016年7月宣布将设立国家医疗保健旅游局，印度私人医疗行业也对未来充满了信心。印度某私立医院的董事纳雷什·特瑞安（Naresh Trehan）表示，由于价格上的优势，印度作为“医疗热点”的声望很可能会继续发展下去。“从长远来看，”他说，“这些行业成长过程中的痛点很可能会消失，最后带来稳定、持续的客流。”
库叔福利
库叔的赠书活动一直都在！化学工业出版社为库叔提供40本著名历史学家威廉·曼彻斯特的《黎明破晓的世界》赠予热心读者。
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