特约撰稿：林 玲
来源：健识局（ID：jianshiju01）
全文3882字，6分钟读懂福建医改中的“利弊得失”
福建十标以迅雷不及掩耳的高效率在全国创下了新记录，从大年初八发布招标规则，到2月27日公布结果，将其他省份少辄半年，长辄一至两年的招标过程浓缩在不足一个月内完成，堪称效率楷模。
经历过2013年，2014年自费品种全国30个省份一年多只开了三个省的标，一个省份执行的惨淡经历，即使70号文和7号文相继出台后，各省陆续开始进入招标挂网的快车道，但由于分类采购，统一执行，导致各地招采过程漫长，一些地区甚至仍在执行2009年的老标。加上规则严酷，动辄全国最低价联动，导致新品销售严重遇阻。
之前曾建议国家分类采购，分类执行，加快新品进入临床步伐，上述政策呼吁后，一些省份已进行提速，将已公布结果的部分提前执行，在此为政府部门倾听市场心声，与时俱进的工作效率点赞。作为国家医改样板地区，福建效率的提速更将加快这一落地步伐。
但另一方面，高效率的背后仍有值得思考和完善之处。
1、 自费药应否完全排斥?
安徽和福建是较早以医保、农保产品为招标目录基础的省份，高度集中使用报销产品，而将自费产品拦在医疗机构门外，无论从民众对新医、新药、新治疗技术的获得性及新产品与行业发展角度均极为不利。只有极少数幸运产品恰好赶上上市时间在本轮医保调整周期内，如果产品批出来晚了，哪怕只晚出生了一个月，待下轮进入医保已是至少四年、五年、甚至七年之后的事。
而进入医保的毕竟只是极少数幸运儿，还有一些包括合资企业的救命药在内由于价格高等各种因素无法成为目录产品，但临床又必不可缺。或由于国内外用药水平和上市时间差异，最新产品尚未进入目录，国内一线用药比国际晚了整整一代甚至更多。是否进入目录，并不代表产品疗效高低和性价比如何，很多未能进入目录的产品疗效和安全性比现有产品明显有优势，只是没赶上医保办理的窗口期。
福建是医保品种招标，自费药无缘，从医保基金的承担能力看，完全排斥自费药，同样加剧国家负担。将选择权交给医疗机构，尤其是赋予患者真正的选择权利，更为合理。福建之前由于大量产品落标，患者只能从药店购买原本长期使用的品牌药，或奔赴外地就医，既造成医疗机构可用产品大量减少，同时加剧患者负担和变更长期用药的不适性与安全隐患。
2、 标期多长更为合理?
至于标期长短，或许仍是两年左右更为合理。福建上一标尚未执行满一年，即已按下新一轮标的快进键。全国各地招标进程越拖越长，议价等环节越来越多，越来越细，企业疲于奔命，应接不暇。医药企业是民众用药的提供者和质量与安全性的保障者，医改并不应简单定位为革药企的命，忽视现代社会分工和营销经营规律，让药企和客户零利润和倒挂经营。
招标规则和周期应兼顾行业和企业的实际情况，遵照国务院关于进一步推进政务公开的相关文件精神，听取行业的建议和意见，更加严谨和照顾到行业内大多数企业和产品的现实生存情况，避免出现N年不招标和时不时就招标两种极端情况，同时将医疗机构进院与招采紧密联动，避免一些地区年年招标，医院就是不执行的窘相长期存在。
同时避免政策对合资药等产品过度倾斜，对大企业、大商业过度集中。国家大力扶持民族制药企业，医药行业才能真正振兴。形成公平合理的竞争环境，才能打破合资药、进口药、大企业品牌药对医院和价格的高度垄断，将性价比更合理的产品带给民众，打破一些大商业借助强势地位向企业和客户收取高额配送费，同时将票点不断水涨船高的垄断行为，真正为行业和企业减负，才能为民众医药费用降低创造条件。
3、药价是否越低越利于民众?
作为最早采用全国最低价作为限价的省份，福建标往往给企业留下一道两难的选择题，要福建还是要全国?缺乏操作经验的企业逢标必投，福建、安徽往往成为这类企业的滑铁卢，没有最低，只有更低;而注重全国价格维护的专业化操作的企业往往胜券在握。
不同类别产品按降幅争取入围名额是福建招标规则的地方特色之一，利好之处是政策设计上与企业打起微妙的心理战，希冀企业主动价格跳水，可爱之处则是各类产品生产成本和销售价格完全不同，没有可比性，真正的低价产品因已挤不出水分，降幅拼不过，纷纷出局。降幅“大”、风光入围的往往是高价药，虚高药，也直接导致新品价格越来越高。
与此同时，近年对独家产品等相关规则相对宽松，成为一片价格低洼地中的碧水青山。同样，福建市场相对规范，一些低价中标的产品尚能被临床所接受，而放到其他市场，只能直接出局。过度压低药价不仅将企业拼伤，将真正低价的产品赶尽杀绝，由于药品收入降低，更是直接拉动医疗费用逆向快速增长，药费越降越低，检查费、耗材、诊疗费、手术费等快速上涨，医疗费用反倒越来越高。部分地区为追求药占比，将一些项目放在院外药房，同样导致患者实际负担大大增加，药企和民众双双受伤。福建曾允诺各地市议价价格不公开，而现实中却被一些省份作为最低价进行采集。
药价是否越低越好，以往安徽招标采购中就曾引起热议，如何在切实把好产品质量关的前提下，兼顾行业和企业的生存发展，为企业留下活路和新药研发和营销的火种，更为理性、客观和持久。倘若以杀鸡取卵式的倾覆方式，必然如同房价一样越调控越高。临床路径应列具体诊断措施和用药品类，还是撇开品类只列一两个企业的具体品名?现在在临床路径中被点名的清一色是高大上的合资药、进口药、大企业的品牌药，药费如何有效降低?这值得密切关注。
4、两票制对行业的冲击和影响
两票制同样最早由福建推行，这两天两会总理政府工作报告中提到去年一年全国企业减负5700亿，各个行业只减不增，而医药行业推行两票制后企业成本将直接增加近10%，代理制企业全靠客户前期高额投入支撑，推行两票制后客户净利润10%都不到，将严重影响市场积极性和行业发展增速，产品数量多的企业更是一筹莫展。一旦某个环节出现问题，行业资金链和产品运作均将断裂。高价产品为财务处理发愁，低价产品为税费无法负担发愁。
与此同时，零售市场品牌产品不断锐减和消失，高价贴牌产品不断激增的现实趋势同样值得关注。两票制后零售市场平价药还是否存在成为问号，临床用药由于执行招标价格，即使企业遭遇严酷的二次议价，企业让利并未带来药价同步降低，药价降低并未带来医药费用同步降低。两票制推行带来的行业集中度向大企业、大商业过度倾斜，必然带来价格垄断和不断拉升。
建议国家在推行两票制时切实考虑为行业减税，减轻企业负担。同时深入考察两票制对降低药价和民众负担的实际效果。福建早已推行两票制，之前就有部分企业和产品因两票制未能充分解决相关问题，严重影响产品供货和企业销售与经营。现在两票制要在全国推广，应给行业和企业预留相应的解决时间。
5、二次议价与医保支付
医保部门直接结算货款和医保支付价的全面推行是福建本轮挂网的一大亮点。前者让饱受医疗机构拖欠之苦的医药企业稍稍舒了一口气，但二次议价依旧让企业有苦难言，企业大幅让利，医疗机构原价卖给患者，企业利润捉襟见肘。
取消15%的医药加成，却从企业要走了20%、30%甚至50%的高额返点，不是更大的以药养医和贪腐温床?医疗机构一方面拿着企业的高额返点，另一方面各项医疗费用却继续大幅调高，有无合理性?二次议价和药房托管均应纳入政府严格监管之下，避免成为新的反腐焦点。
医疗机构一面从医药企业拿走比医药加成更高的返利，一面享受国家补贴，与此同时，医事服务费、护理费、手术费、诊疗费等全面快速上涨，这样的政策设计是否合理和严谨?医疗机构成了会哭的孩子，从药企、国家、民众多头翻倍获益，只会进一步助长医疗费用失控上涨。
医保支付价的核心应由患者掌握自主选择权，而非医生点菜，患者买单。政策设计上不能仅仅考虑节省国家医保经费，同样需要最大程度保障患者权益，帮助患者减轻负担。倘若医疗机构低价进药，以低于支付价卖给患者，医疗机构获利为企业返点加支付价差价奖励。以高于支付价销售，医疗机构获利，包括企业返点以及高出支付价销售部分的差价。无论哪一种，医疗机构都稳赚不赔。
而民众支付价格为挂网零售价格—医保支付价，无论医疗机构开什么药和检查，无论医保报不报，报多少，患者都要一分不差全额买单。企业高额让利并未使得民众受益良多，而是成为医疗机构的盈利来源，相反，民众自付比例越来越高。没有一个国家的行业政策允许上游行业躺在下游行业身上吃拿卡要，轻轻松松躺着数钱，这样的政策设计是否有利于医疗机构回归看病的本质和保持公益性，是否有利于民众负担减轻，能否约束住医疗机构开出大处方、大检查、大耗材值得推敲。
6、学术推广与医患教育
同样，关于是否应取消几百万医药代表，甚至医药代理客户，也曾引起轩然大波。现实的情况则是随着生活水平和医疗水平的提高，民众健康水平也在不断提升。作为医药事业的基础支撑行业，医药行业和广大医药企业对保障民众用药、为临床提供更加先进有效的药品、赞助医疗机构各项专业培训和管理培训，向医生推广更为先进、前沿的学科发展趋势和先进用药、向民众普及大众健康常识、疾病预防和病程管理常识方面功不可没。很多国际项目甚至得到世界卫生组织的肯定和指导参与。只有不断增强学术推广和交流，以及健康教育的大力推广，医药事业才能更加兴旺蓬勃。不能倒回到缺医少药、缺乏学术推广的年代。
从三明到福建，是一个里程碑式的跨越。在肯定福建积极进行医改探索精神的同时，鼓励各地因地制宜，探索适合当地的规则和路径，未必采取运动化、一刀切的药方，而是系统梳理，把脉源头，医的问题归医，药的问题归药，回归专业化治国和治理行业，给医药企业和客户合理的生存空间和利润，使国家和民众真正受益。
医药行业企业和员工同样爱党、爱国、爱人民，集合行业的力量和智慧，每个人都难以避免某一天会住进医院成为患者，寻找能切实降低企业和民众负担的双赢之策，避免医改沦为药改，国家、民众、药企共同买单。
作者介绍：
林玲，医药营销专家，之前任多家企业营销副总。
