1955 年，美国威洛布鲁克州立学校（Willowbrook State School）曾发生一场「肝炎试验」，研究者克鲁格曼通过有意使智力障碍儿童感染肝炎病毒，进行疫苗的研究，最终造成了部分儿童感染、死亡，但同时这场实验也促进了人们对肝炎的认识以及相关疫苗的研发。
有关该试验的伦理争议从未停止。今天丁香园特邀 北京大学医学人文学院医学伦理与法律学系副主任、卫生法学副教授、执业律师 刘瑞爽探讨这一议题。
克鲁格曼肝炎试验具有伦理正当性吗？
历经一代代科学研究人员的不懈努力，医学给人类带来了举世瞩目的福祉：发明有效诊断、预防、治疗等方法，增进健康，显著延长了人类寿命。但是，作为与人的生命健康直接相关的自然科学，医学研究是一个试错的过程，不仅从科技角度看是在试错，在医学伦理和法律等方面也是如此；试错，就不可避免地产生风险、伤害、伦理争议等。
关于伦理上存有争议的「克鲁格曼肝炎试验」，就是一个伦理试错的典型，在其卓越的科学成就与对人类整体贡献耀眼光环下，其产生的伦理争议对医学研究是否具有正当性影响深远，至今人们依然不能完全统一对「克鲁格曼肝炎试验」是非对错之认识，这可能是所有「人体挑战性临床试验」面临的问题。
根据世界卫生组织（the World Health Organization，WHO）的说法，人体挑战性临床试验是一种科学试验，参与临床试验的志愿者将会被故意感染某种传染病，无论他们是否接种了这种疾病的疫苗。「克鲁格曼肝炎试验」应属于「人体挑战性临床试验」。本文从下面几个角度对「克鲁格曼肝炎试验」的伦理正当性分析讨论，以兹读者参考。
首先，克鲁格曼医生的系列研究的社会获益是值得肯定的。
通过系列临床试验，其一，克鲁格曼医生成为第一位区分了甲肝、乙肝病毒的科学家，在此之前人们对此并不知晓；其二，研究还验证了丙球蛋白对乙肝病毒感染的有效性，现成为阻断母婴传播指南的重要内容；其三，克鲁格曼医生对于乙肝疫苗的贡献，使其被誉为「乙肝疫苗之父」，该项科学获益，使人类能有效免于罹患乙肝之痛苦（注：除乙型肝炎的痛苦外，有相当比例的患者发展为肝硬化、肝癌，所以有人将乙肝疫苗称为第一种「防癌疫苗」），社会获益之巨大毋庸置疑。
科学无国界，在该研究成果的直接或间接启发下，我国引进国外工艺的乙肝疫苗或发明了自主研发的乙肝疫苗，在 1996 年将乙肝疫苗接种纳入免疫规划，出生即接种，取得了卓著成效。可以说，作为曾经的「乙肝大国」，经过几代人乙肝疫苗的免疫规划接种，我国即将摘掉这一令人悲哀的帽子。
但是，依据国际公认的伦理准则（例如赫尔辛基宣言）以及现行法律法规，社会获益并不是临床试验是否具备正当性的压倒性因素，受试者获益才是。当社会获益与受试者获益发生冲突时，例如受试者无直接获益或间接获益，受试者权益的保护应得以优先考虑。违反这一原则，伦理上恐不具有正当性。
接下来，我们来讨论克鲁格曼医生的系列研究是否符合国际公认的受试者权益保护的伦理原则。
经过数年的理论研讨、实践验证以及广泛讨论，目前国际公认的受试者权益保护的伦理原则主要为四大基本原则：尊重自主原则、不伤害原则、有利原则以及公正原则。一般情况下，医学研究中这几个原则都应得到遵守。但是，在有的研究中，这几个原则存在竞争性，即满足某一项原则却几乎不可避免地要违反另一原则。
本文认为，只要能强有力地满足其中一个伦理原则，同时有社会获益、科学获益的可能，就意味着可以得到伦理正当性辩护。例如，即便是不符合尊重自主原则的家长主义行为，如果有强有力的有利原则证据，结合社会获益的不可估量，也是可以得到一定的伦理正当性辩护的。那么，克鲁格曼医生的系列研究符合国际公认的受试者权益保护的某一个或某几个伦理原则、能得到正当性辩护吗？
一、尊重原则
尊重原则要求尊重受试者的人权，不侵害人格尊严，其中一个主要的考量是尊重受试者的自主决定权，是否取得受试者有效的知情同意。知情同意能力是决定知情同意是否有效的重要因素。一般认为成年人具有知情同意能力，弱势群体的知情同意能力则需要具体研究具体判断。「克鲁格曼肝炎试验」的受试者是儿童，而且是智力障碍的儿童，属于「双重」的弱势群体，显然不具备参加研究所需要的相应知情同意能力。
法律为此构建了法定监护人替代决策制度，即监护人替代智力障碍儿童行使知情同意权或者说自主决定权。但这个制度能体现受试儿童的真正自愿吗？当然存在着不确定性，这是「他心理论」所决定的。笔者认为，尽管现有制度不能认为完美无缺，但替代决策制度基本上能最大限度地保护儿童的合法权益与福祉。在严格遵守现行制度、保障儿童最佳利益的前提下，只要没有证据证明研究损害了受试儿童的最佳利益，就应该认为替代决策是有效的。当然，即便是替代决策，研究者仍应通过符合伦理规范的告知-同意过程保障监护人在知情、理解的基础上自愿做出被监护人/儿童是否参加研究的自主决定。
据资料，该系列研究的知情同意可能存在「胁迫」、「诱导」等影响监护人真实意愿的情形，这时监护人的同意可能是「不自主」的，对照现行法律及伦理规范，克鲁格曼医生取得的知情同意效力恐有瑕疵。总之，在尊重自主方面，克鲁格曼医生做得不是很好。
二、不伤害原则和有利原则
一个研究是否能得到伦理正当性辩护，特定情形取决于是否对受试者有利即可得到伦理辩护，即使违反尊重自主原则。例如严重危害健康的疾病、无任何有效疗法的情形。
首先不伤害，分析是否符合有利原则之前，我们来看一看是否因研究带来了显著的风险及伤害。在克鲁格曼医生的研究历史背景下，人们对肝炎束手无策，甚至分不清甲肝和乙肝病毒。在受试者所在「学校」中，由于当时的美国政府无视入院儿童的健康保障以及人类对于肝炎的几乎一无所知，入校儿童感染甲肝、乙肝成为大概率事件（90%），学校还经常爆发肝炎疫情，这是美国当时无法解决的社会问题，作为医学研究者对于解决这一类社会问题显然无能为力。
因此，是否可以认为即便其研究使受试儿童主动感染肝炎也并未显著改变儿童的感染风险？这当然需要事实层面的确认。如事实如此，儿童无论是否受试均无法完全避免感染，则研究给予感染并未改变「日常生活」风险，不违反不伤害原则。
接下来我们分析研究是否符合有利原则。有利原则注重风险获益比，风险获益符合比例，受试者有直接获益可能，则可认为符合有利原则。该系列研究中试验组受试儿童的风险及伤害为感染肝炎而导致的健康损害、生命危险；获益主要考虑的是生命健康方面的获益或福祉，而不是财产或便利，研究中试验组儿童的获益则为疫苗的保护作用、蛋白的治疗作用而成功预防或治愈，故可认为儿童可能有直接获益，风险获益比例可以接受，符合有利原则。而作为对照组的儿童，则没有那么幸运，恐怕只有风险或伤害，没有受益，那么对他们而言，是否符合有利原则？恐答案为否定的。
但是，鉴于为了保障科学性而设计的随机对照试验，哪个孩子进入试验组、哪个进入对照组形同「掷骰子」，故总体而言，大概是一半儿受试者有直接获益的可能，另一半儿则完全没有。鉴于当时的医学水平，感染是大概率事件，感染后无有效疗法，只能靠自愈或恶化，故是否可以认为该系列研究总体上符合有利原则？本文倾向于该研究基本可以获得有利原则的辩护。
三、公正原则
公正原则要求每个受试者得到平等的尊重与关怀。例如，在程序上潜在受试者入组的机会平等；再如，对受试者因试验付出的时间、损失等基于公平原则予以适当补偿；还如，如因试验对受试者造成损害，须对受试者予以符合当时规范的救治以及公平的补偿；又如，不得向受试者收取试验费用等。这些不仅仅是伦理要求，也被我国法律所明定。至于该研究是否符合公正原则，例如有当时的受试者是否欠缺适当的补偿，死亡的受试者家属有无得到适当的补偿等，需要结合事实细节，对于受试者或者近亲属予以应得的补偿。否则，有违公正原则。
最后，值得强调的是，法律是正义的最后一道防线，对受试者保护应遵循这一底线。
医学研究发展至今，相应的临床试验相关法律体系日臻完善，法律体系将诸多基本的伦理准则纳入其中，成为法律原则及规则，对研究者赋予法定义务，如有违反，将追究发起者、研究者的法律责任。例如民法典、医师法、药品管理法、基本医疗卫生与健康促进法等对于保障受试者人身安全、知情同意权有明文规定。换言之，对于体现尊重原则的告知及知情同意、体现不伤害原则与有利原则的权利保护体系以及体现公正原则的入组程序要求、公平补偿等，法律规定较为明确，这是伦理审查需要遵守的最低要求。
需要注意的是，一方面，法律有时代性，「法不溯及既往」是法治的基本要求。对于克鲁格曼肝炎试验，在当时的美国并无法律禁止性规定，故恐该研究在当时并无法律问题。另一方面，法律无明确规定的情形，例如存在法律漏洞或法律条文模糊的情形，凸显伦理对受试者保护的重要性，这时伦理审查者应对于研究是否符合国际公认的伦理准则进行充分讨论和考察，以判断研究的伦理正当性、保障受试者合法权益与福祉。
综上所述，笔者认为，「克鲁格曼肝炎试验」确实存在伦理争议，从人道主义、保护弱势群体（尤其是儿童，还是智力障碍）、尊重自主等方面，套用当今的法律衡量存在若干违法之处（无论是中国的法律还是美国的法律），存在若干违反国际公认的伦理准则之处，这些都需要人类反思、吸取教训并加以改进，以有力地保护受试者，在受试者与社会获益、科学获益等利益之间取得合理的动态平衡。
至于 「挑战性人体试验」，例如晚近英国批准的新冠疫苗挑战试验，必然存在伦理意见光谱，而伦理的争议促进了研究的合道德性。如何充分保护受试者权益和福祉，则需要具体到个案，结合法律、伦理规范等具体判断。
值得强调的是，类似公认的「法不溯及既往」，伦理道德也需要考虑历史性、时代性，恐不宜直接套用今天的道德标准判断历史人物或事件的合道德性。譬如，如果评价历代君王，依现行法律，恐都犯有重婚罪，「三宫六院」放在今日当然也是极不道德的。故应以历史唯物主义的视角客观看待历史上的研究，不当然在道德上全盘否决，而是以历史为鉴，既不抹灭其贡献，也不回避其中存在的伦理道德问题，方为理性。
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