香港保险拒赔案例分析,以及我唯一一次保险补充告知经历分享

香港保险拒赔案例分析,以及我唯一一次保险补充告知经历分享
2018年05月16日 16:36 深蓝保

买保险要符合健康告知,这个最基本的原则,我相信所有人都是没有异议的。

毕竟保险公司不是慈善机构,如果大家都不如实告知,带病投保,那么保险公司就离破产不远了,损害的是所有人的利益。

今天深蓝君就来分享一次我补充告知的经历,希望通过这个经历给大家关于香港保险的启示。主要内容如下:

1)我买了什么保险,为什么补充告知?

2)香港保险拒赔案例分析,合理吗?

3)香港买保险,这是我的心里话!

一、我买了什么保险,为什么买?

2015 年我自己买了一份香港的重疾险,当时不仅自己投保了,也和身边朋友一起买了,说一下当时我的决策依据:

1、保障足够:

这份香港重疾险保障是足够的,也是当年的明星产品,符合我对重疾险的最基本要求。

2、保费便宜

当时人民币和港币的汇率应该是 8 折左右,因为香港保单是美元计价,所以能有一个打折的感觉。那时候国内最火的重疾险是华夏常青树 2015,对比过后我还是选择香港保险,打折和美元保值回想起来是一个促进因素。

3、重疾险存在分红

国内的重疾险由于监管的原因,是不能存在分红的,但是香港重疾险可以,虽然分红是不保证的,计划书上面的数字可以理解为数字游戏,但是基于我对市场的判断和过往保险公司业绩的考量,觉得有分红还是有优势的。

4、其他因素

更重要的是,我需要深入的解香港保险

从 2014 年起,香港保险就火得不行,深圳这边有人出于食品安全的考虑,给孩子买个酱油都要跑去香港,作为生活在深圳这个可以半小时直达香港的城市,我不得不考虑一下香港保险。

当时我不知道香港保险能火多久,也不知道香港保险的商业逻辑是怎样,所以我需要通过自己的尝试,亲自跳下水体验一下,才能得到香港保险的最直接的感受,这在我们投保过程中也是很大的促进因素。

所以在 2015 年,我通过一位专业的保险经纪人,购买了一份香港重疾险,在 2015 年之前我没有过住院经历,每年除了感冒发烧也没其他的问题,所以健康告知中除了告知了自己的吸烟经历,没有其他多余内容。

二、为何补充告知,担心什么?

那为什么要补充告知呢?主要是陆续从各个渠道了解到香港保险的拒赔案例,让我对自己的保险产生了很多的担忧。

先不说自己的情况,和大家分享一个近期发生的香港保险拒赔事件:

整个事情经过是这样的:

2013 年 8 月,次子(被保人)出生;

2014 年 1 月,次子首次住院 5 天,父亲(投保人)正在监狱服刑;

主要诊断:急性上呼吸道感染

其他诊断:幼儿急症、继发性血小板减少症、轻度贫血

2015 年 2 月,父亲出狱,首次见到次子;

2015 年 9 月,父亲为次子投保 2 份保单:主险为“隽升终身储蓄型寿险(分红型)”,附加险为“子女住院护惠+智安心+终身保医疗+子女意外护惠”,以及“危疾终身保”。

2016 年 12 月- 2017 年 9 月,次子经历了第 2、3、4、5、6次住院,医疗险全部理赔成功。

2017 年 9 月,次子第 7 次住院,被深圳儿童医院初步确诊为白血病。

2017年 10 月,父亲带次子到广州南方医院治疗,再次确诊为白血病。

2017 年 11 月,父亲申请医疗险理赔和重疾险理赔,结果被拒,同时保险公司解除保单!主要原因是首次住院未如实申报。

2014 年,作为投保人的爸爸正在坐牢,孩子当时只是因为急性上呼吸道感染住院,这种孩子感冒发烧住院太常见了,并且在16 年 - 17 年宝宝经历了多次住院经历,医疗险都理赔成功了,但是最后申请重疾险被拒赔。

其实对于这样的结论,我并不感到意外,因为在 2016 年到 2017 年,我陆续接到了一些案例,都是由于健康告知存在一定瑕疵,而被香港保险公司拒赔的。

以深蓝君对于保险的理解,其实健康告知无外乎存在两种:

有限告知:也就是询问告知,问什么回答什么,不问就不说;

无限告知:要求投保人将已知和应知的所有情况尽量告知保险人,不得保留。

在《买保险,到底如何健康告知?》的文章中,深蓝君有介绍过,国内保险业实行的是有限告知,

《保险法》第十六条对此规定:

订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

而个人理解香港保险更加接近无限告知,我们看一下:

投保人必须在此投保书上填报一切有关事项,否则所出保单将无效;

投保人是否曾患有过任何疾病、手术、诊断结果及其它治疗,如有请全部告之。

所以这就给保险公司充分的话语权,因为依据最高诚信原则,不管主观还是粗心大意导致告知存在瑕疵,那么不论过了多久,保险公司一旦发现就有可能存在拒赔。

上面的案件中,我们也可以看到,孩子住院是因为急性上呼吸道感染,这是非常常见的儿童疾病,爸爸当时还在坐牢,很可能不清楚这个情况。

并且后续几次住院医疗险都理赔成功,那么我们可以推断保险公司对投保人的理赔做了调查,已经知道了之前的住院情况,但是现在却以第一次住院未如实告知为由而拒赔,这种情况如果放到内地我敢说几乎是不太可能出现的,保险的温度如何体现?投保人的利益谁来维护呢?

回到我自身的例子,虽然 2015 年投保后,在 2017 年底,虽然已经过了两年,但是仍然为了保险起见,和当时一起投保的朋友一起做了补充告知,目前还在等待核保结论。

我补充告知了什么呢?7 年前的门诊检查(膝关节半月板不适),脂肪瘤,以及我不太确定我投保时是否有甲状腺结节,因为当时体检报告根本找不到了。

三、关于香港保险,有什么建议?

说了这么多,深蓝君就是想建议大家,如果投保了香港保险,那么一定要认真的审视一下自己的保单,是否有健康告知瑕疵的地方,不论是否过了两年,保险公司都存在拒赔的可能。

对于内地的消费者,下面这些情况可能并不陌生:

知识有限:很多人医学知识有限,并不能很好地理解保险健康问卷的内容;

粗心大意:一些疾病医生已经告知没问题,比如乙肝病毒携带、结节等,自己也会比较粗心大意,在投保的时候会忘记告知;

医保卡外借:很多人的医保卡存在外借情况,所以到底是别人的就诊记录,还是自己的就诊记录很难说清;

销售人员不专业:一些销售人员对健康告知不重视,个别地方仍然存在只要没有住过院,健康告知都填否的情况。

综合上面的因素,所以国内在 2009 年保险法修订后新增了不可抗辩条款,就是为了限制保险公司的权力,在符合中国国情的前提下,对消费者进行保护。

《保险法》16条 “不可抗辩条款” 内容:

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

两年不可抗辩条款(点击查看分析)对我们投保人是非常有利的条款,避免由于自己疏忽大意导致一些事项未如实告知,只要过了两年不可抗辩期,保险公司没有提出异议的话,那么将来不得以此为拒赔理由。

而且我们可以通过案例看到,很多法院的判决的价值观都是尽量维护投保人的利益,这业符合目前保险行业的当下情况。

在《看了几个保险拒赔官司,居然可以这样赔?》文章中,深蓝君业找到一些案例,有兴趣的朋友强烈推荐阅读。

反观香港,不可抗辩条款跟内地的有很大差异与不同,保险公司可以根据自己的理解和需要,对不可抗辩条款进行一些调整,比如有的产品的不可抗辩仅适用于附加险,而主险是不适用的。

而且负责处理申诉的机构,香港保险索赔局仅成立于 1990 年,经费由各会员保险公司出,更多的是按照行业自律来维持秩序。

在上述拒赔拉横幅的案件中,客户申诉 2 次,理财顾问申诉 3 次,保险公司维持原判。随后客户尝试向香港保险投诉索偿局投诉,被告知理赔金额超过 100 万港币,不被受理。

在这种情况下,深蓝君建议大家,如果投保了香港保险,需要重新审视一下自己的健康告知,是否存遗漏的情况,如果存在医保卡外借、结节、乙肝病毒携带、胃炎等等,无论过了多久,请务必补充告知,以免给自己带来没必要的风险。

如果存在较大的瑕疵,我担心会存在上文中拒赔的事件发生,而这是所有人都不愿意看到的。

四、我的一点心里话:

其实关于香港保险,我写的内容并不多,不过在每次的文章中,我们都会详细提醒所有赴港投保的用户,做好健康告知工作。

在《看了几百份保单后,我要来谈谈香港保险》文章中,深蓝君已经提到了自己的观点:

虽然走在香港街头感觉跟内地其他城市没什么不同,但无论从经济结构还是政治制度,香港和内地都有极大的不同

随便举几个例子。

法律差异:香港是英美法系,内地是大陆法系,我们所有对于法律的常识和想象,可能在香港都是不适用的,比如法官头上的白色发套,和动辄上千港币按小时计价的律师费用;

医疗差异:香港医生年收入过百万是很容易的,私立诊所非常多,而国内医保制度和医疗体系,更好地满足了普通百姓的就医需求;

金融差异:香港是资本主义社会,港币是和美元挂钩的,企业财团能量极大,金融监管和内地存在根本的不同。

上面铺垫了这么多,深蓝君想说的是,保险是一项融合了法律、医学的金融产品,和去香港买手机、尿不湿有着本质的区别。

选择了香港保险,就只是处于另外一个法律环境下,签订了一份金融产品合同,如果发生了问题,那么维权成本极高。

律师都是按照小时来收费的,每小时几千港元也很正常,如果旷日持久的官司,可能持续几周或者几月也是很正常的。

另外请注意一点,今天的文章不是说香港保险不好,而是提醒大家在赴港投保时候一定不能粗心大意,一定要做好健康告知,避免自己的风险。

我身边很多朋友都买了香港保险,在了解香港保险的利弊后,我相信大家都能做到符合自己的选择。

五、写在最后:

今天深蓝君就通过自己经历,谈了一些我对香港保险的认识,作为一个生活在深圳,投保过香港保险产品的人,我觉得我的建议是实用的、靠谱的,希望你能感受到。

另外可能大家会好奇我都买了什么产品,这里要跟大家说一下,我买的产品太多了。

因为我要深刻了解保险行业,所以各种类型的保险都买了很多,几年间持续购买的,早已经不是最新产品,就算列举出来,也并不具备参考意义。

希望大家能感受到我的好意,我始终觉得纸上得来终觉浅,绝知此事要躬行。要深刻了解一件事,一定要深度参与进去,因为只有亲身经历才知道是否值得。

这是我的一些经历,希望能给你一些启发,仅此而已。

作者文章

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