胸痛有多可怕?
胸痛是急诊最常见的就诊症状之一。随着生活节奏的加快以及人口老龄化的加剧，胸痛患者越来越多，发病率约为15.5/1000人。据统计，在急诊就诊的患者中，因急性胸痛就诊的患者高达4.7%，而致命性胸痛占到胸痛患者的30%左右。
胸痛最常见的原因之一是心肌梗死，据最新统计，我国每年新发心肌梗死患者近100万，城市居民急性心肌梗死死亡率为60.29/10万，农村居民急性心肌梗死死亡率为78.65/10万，且呈逐年增加趋势，是我国第一大死亡原因。除此之外，急诊胸痛还包括主动脉夹层以及急性肺栓塞等致命性疾病。然而胸痛症状因比较常见、持续的时间不长或者程度尚可以忍受等常常被忽视，延误了最佳的治疗时机｡因此，正确认识胸痛对人民的生命健康安全至关重要。
什么是胸痛？
胸痛不仅指胸前区的疼痛，也包括胸前区不适感，患者常主诉闷痛、撕裂样痛、刀割样痛等，但也有患者表现为胸前区紧缩感、烧灼感、压榨感以及一些难以描述的症状。胸痛的部位一般指从颈部到胸廓下端的范围内，但有时可放射至颌面部、牙齿和咽喉部、肩背部、双上肢或上腹部等。通俗地说，大多数真正的胸痛，程度比较剧烈，一定程度上限制你的正常活动。如果发生急性心肌梗死，即使是个忍耐力比较强的人，但仍会感到胸部明显的不适感，在一定时间内无法正常行走，工作，睡觉等。
如何初步评估胸痛，减少焦虑和乌龙，更不能耽误病情！
1、“胸痛患者身体的基础疾病或基本情况如何？”
高血压，高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖、心脑血管疾病家族史等常见心脑血管的基础疾病和高危因素，具有以上高危因素越多，胸痛是心血管疾病的概率越大。或者存在其他少见的一般情况则考虑其他疾病的可能，如过度消瘦的年轻人易发生气胸，老年人及体弱人群易发生带状疱疹，长期卧床、长途航空或乘车旅行等易发生下肢血栓而导致肺栓塞，有老慢支病史者易合并肺炎；更年期焦虑的女性易患心脏神经官能症等。
2、“什么情况下出现胸痛？”
在剧烈运动、劳力、情绪激动后或者冬季晨起时出现胸痛需要警惕其严重性，是心肌梗死的可能性较大；相反在静息状态下出现且程度不剧烈，是心血管疾病的概率低；如在深呼吸时、咳嗽时出现胸痛，考虑气胸、肺炎、胸膜炎等肺部疾病的可能性大，如在搬重物等瞬时爆发力的情况下出现，紧接着肢体活动、体位改变后再次反复出现胸痛，是肌肉拉伤、骨骼损伤等可能性大；如果是皮肤摩擦引起疼痛，是带状疱疹可能性大，多伴有皮肤疱疹；夜间卧位容易出现，坐位或者站立位改善，考虑胃食管反流可能性大，多伴有反酸嗳气等不适。
3、“胸痛的部位在哪里？”
首先要明确胸痛可不可以定位，通常心脏疾病引起的疼痛无法准确定位，只能描述胸骨中上部分或者心前区一片区域，巴掌大小。如准确定位在胸部某一个位置，一个指头大小，一个准确的小区域，大概率为局部骨骼肌肉受损或者神经痛，因为表皮神经可准确定位，而内脏神经痛往往不能定位。其次胸痛位置会不会变化，多次心绞痛发作，胸痛的位置相对固定，而胸痛位置呈游走性通常不是心绞痛。还有，胸痛明确位于后背，需要警惕主动脉夹层；胸痛的同时伴有咽喉部紧缩感、牙痛或者左后背痛，则考虑心绞痛的可能性大，但必须强调这些部位不适与胸痛同时出现，且程度较为剧烈。
4、“胸痛发作的程度、性质如何？”
胸痛程度越重往往持续的时间越长、疾病严重程度越重，哪怕时间持续不长，也需要引起高度重视。心肌梗死或主动脉夹层引起的疼痛，通常极为难以忍受，常用濒死感来形容，后者多数情况下有更具特征性描述—后背剧烈的撕裂感。临床上较为常见针刺样、放射样、闪电样疼痛均为神经痛可能性大。
5、“一次胸痛发作持续的时间多次？”
多数冠心病引起的心绞痛持续数分钟，休息后自行缓解；而如果加重致急性心肌梗死则通常持续30分钟以上，但持续数小时后因心肌心包彻底坏死而缓解。主动脉夹层引起的剧烈疼痛持续时间更长，通常可达数十小时。另外胸痛近持续数秒钟的多为神经痛或者局部骨骼肌肉的瞬时的牵拉；还有胸闷程度较轻但持续半天或数天，多为非特异性胸痛，通常与天气、休息不佳或者轻度情绪波动相关。
常见的三大致病因素引起的急性胸痛
1、心肌梗死：心肌梗死导致的心绞痛是胸痛最常见原因。典型的心绞痛位于胸骨后，呈憋闷感、紧缩感、烧灼感或压榨感等，可放射至颈部、颌面部、肩背部、双上肢或上腹部。如果程度未达到心肌梗死，仅为稳定性心绞痛，一般持续数分钟，休息或含服硝酸甘油后3~5 min内可缓解。而心肌梗死胸痛持续时间更长，常常超过30 min，性质也较剧烈，硝酸甘油治疗效果不佳，可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现。需注意高龄、糖尿病等患者症状可不典型，还有一部分心肌梗死患者以消化道症状为主要表现，尤其多见于下壁心肌梗死。
2、肺栓塞：体循环的各种栓子脱落阻塞肺动脉及其分支称为肺栓塞。常常发生于手术后、创伤或骨折、恶性肿瘤、长期口服避孕药、妊娠、长期卧床、长期航空或乘车旅行等患者。常常表现为胸痛、咯血、烦躁不安、呼吸困难甚至有濒死感等；部分患者会伴有晕厥或意识丧失。
3、主动脉夹层：主动脉夹层是指主动脉内膜撕裂，主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离。患者常以骤然发生的剧烈胸痛为主诉，疼痛多为“撕裂样”或“刀割样”难以忍受的持续性锐痛或濒死感。可伴有烦躁、面色苍白、大汗、四肢厥冷等休克表现。
时间就是生命，及时就诊可拯救生命
1、冠心病，是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，其实就是在我们的冠状动脉血管壁上出现斑块，这种斑块就像水管里的水垢会堵塞水管一样，若血管斑块日积月累，不断加重导致血管堵塞70%以上，通常引起堵塞远端的血液减少，那血液中供应心脏的营养和氧气就不足以满足心肌代谢的需求，就会导致心绞痛的发生。（见图1示）部分情况下，动脉粥样硬化斑块会破裂，而继发的血栓会突然完全堵塞血管，导致心肌梗塞的发生，严重危及我们的生命安全。实验研究显示心血管闭塞40分钟后坏死面积约为缺血总面积的30%，闭塞3小时约为50%，闭塞6小时约为70%，闭塞24小时约为80%。为此闭塞的时间越长心肌坏死面积越大，其死亡率也越高。从心肌梗死发生到打通堵塞血管，如果在120分钟内（即“黄金救治120分钟”），绝大部分心肌可免于坏死。心肌再灌注治疗每延迟1h患者病死率将增加10%。
图1 冠心病血管堵塞示意图2、主动脉夹层，因为主动脉血管内膜的撕裂，而出现了破裂口，血液通过破裂口进入血管中膜，而出现真假两个腔道，随后再进一步的扩展和撕裂，形成了一个夹层。（见图2-3）主动脉夹层一旦发生，病情就极为凶险，可导致瞬间死亡，特别是A型主动脉夹层，A型夹层发生后每小时死亡率增加约1%；24小时死亡率为33%；48小时的死亡率为50%；一周内死亡率高达80%。
图2 主动脉夹层血管冠状面示意图
图3 主动脉夹层血管横断面示意图3、肺栓塞，简单来讲就是由于各种栓子，如血栓（肺血栓最常见）、脂肪颗粒、羊水、空气、肿瘤等栓子进入肺动脉系统并阻塞肺动脉，引起供氧机制障碍，造成机体缺氧而出现的临床和病理生理综合征。（见图4示）全球肺栓塞年发病率约为1/1000人，近20%的患者在发病90天内死亡。通常情况下，血栓越大死亡率越高；引起肺栓塞的基础疾病越多越复杂，死亡率越高。
图4 肺栓塞肺动脉血栓栓塞示意图三大致命胸痛的治疗：
三大致命胸痛均起病急、进展迅猛，一旦怀疑或确诊，需及时就医治疗，一般救治原则：绝对卧床休息，避免用力，保持大便通畅；药物治疗给予镇痛、控制血压，以降低进一步加重风险；根据不同病因给予相应治疗手段。
冠心病、心肌梗死主要依赖植入冠脉支架治疗。该技术就是通过造影明确血管堵塞的部位，并通过传送系统把支架支撑在堵塞部位，使得血液能通过堵塞部位，满足远端心肌的需求，从而缓解心肌缺血引起的胸痛。由图可见，支架不是一个“柱子”，把血管“支”起来，更像是“管子”，紧紧“嵌”在血管壁上的，不存在支架“倒了”“移位了”的说法（见图5示）。目前支架技术已经成为目前治疗严重冠心病的主要手段。
图5 冠状动脉支架植入示意图主动脉夹层的治疗主要依赖外科手术和支架植入术。累及升主动脉的A型主动脉夹层，都应当考虑外科手术治疗。通过手术治疗，可以充分消灭主动脉夹层的破口，将糟脆损伤的主动脉替换为人工血管，重建受损伤的分支血管，并且用覆膜支架充分扩张主动脉血管的真腔，改善器官组织的血液供应。对于一部分不累及升主动脉的B型夹层，还可以采用腔内支架的方式，与冠心病的治疗原理相似，用更小的创伤，来解除夹层破裂的风险。（见图6示）
图6 主动脉夹层支架植入示意图肺栓塞的一般情况下，会给予患者支持、对症治疗，如通过吸氧改善缺氧状况，静脉补液以补充血容量等，尽可能保证并维持患者生命体征正常。其次根据检验指标和检查以及机体状态，采取对应治疗措施。如采用肝素、华法林、利伐沙班等药物进行抗凝治疗，让血液变得稀薄而不再容易凝固；或者病情危急时，应用尿激酶等药物进行溶栓治疗，使得已经凝固的血栓溶解开，但出在出血等风险，若存在禁忌症还可进行相应手术治疗。
总之，胸痛发作需要引起我们的高度重视，然而其病因众多，最重要的是识别三大致命胸痛的特点，如出现类似情况，应及时拨打120，把握胸痛抢救的黄金时间，及时就诊以最大程度的降低死亡率。
陈尉华，医学博士，上海交通大学医学院附属仁济医院急诊科 副主任医师
陈庆兴，医学博士，上海复旦大学医学院附属中山医院心内科 主治医师
编辑: 钱俣颢
责编: 董一华
