拒赔?保险公司骗人?可能是遇到这六种情况了!

拒赔?保险公司骗人?可能是遇到这六种情况了!
2018年03月14日 20:50 竹子说保

很多朋友在买保险前,都会问竹子一个问题:

“如果我买了保险,出险后,保险公司不给理赔怎么办?”

甚至有人笑话,保险公司就两种情况不赔,这也不赔,那也不赔。

确实,谁都不愿意出险,但一旦不幸罹患重疾,保险很有可能就会成为我们最后的救命稻草,能否理赔在这个时候就显得尤为关键。

竹子听过很多人吐槽“保险骗人”这样的言论,那么,真的是这样吗?今天我们就来聊聊理赔这件事。

首先,让我们了解一下保险的原理:

保险是用多数人的钱分散少数人的风险,体现的是“人人为我,我为人人”的思想。

保险产品价格是按照风险发生的概率制定的,在风险出现时,保险公司将收取的保费分配给那些出了风险的人,形成人与人之间的一种公平施助和得助。

2017年保险统计数据报告显示:

数据来源:保监会官网

由理赔数据可知,2017年健康险赔款和给付金额,同比增长了近30%。

也就是说,只要符合保险合同中的保险责任,那么,保险公司肯定不会无缘无故地拒赔,但同时如若不符合保险合同的约定,保险公司也不会滥赔!

如果买了保险不能理赔,一定是哪个环节或哪些地方出了错!下面,竹子就给大家说说保险中比较常见的几类拒赔的原因。

01

不在保障范围内,不赔!

买了保险,但出险后无法理赔,很重要的一个原因就是没有搞清楚保险责任,不在保障范围内的疾病,当然不会理赔!

就像我们生病吃药一样,拉肚子却吃感冒药,这怎么会好使呢?同理,得了保险责任外的疾病或没有达到保险合同中约定的疾病赔付条件,再或者买了意外险想保生病住院等等……这些情况自然也不会赔付。

人有生老病死,但这却对应着不同的保险责任。所以,买保险时找到正规的渠道,咨询专业、靠谱的人士是一方面,但另一方面,你也需要自己搞懂保险合同,这样即使不幸遭遇风险,你也知道是否在合同约定的范围内,也就不容易引起纠纷了。

至于保险合同应该怎么看?你可以点击文章《保险合同怎么看?老司机来带你!》了解。

02

除外责任,不赔!

除外责任就是我们常说的责任免除,是指保单列明的不负赔偿责任的范围,基本责任除外一般包括(但不限于)如下两部分:

一是保险公司承担不起的大风险,比如核辐射、战乱等;

二是违法的犯罪行为,比如故意犯罪、故意伤害、酒驾等。

具体险种不同,免除条款也不相同,投保时要特殊注意仔细阅读。

以尊享e生旗舰版为例,大家可以看看除外责任(部分)!

由图可知,精神性疾病、整容手术医疗事故、怀孕/流产/分娩、视力矫正手术、从事或参与高风险运动等等……这些通通不保。

如果你是做了整容手术而想要获得赔付,不好意思,不赔!

所以,大家在买保险前一定要了解清楚保险责任,这样才有望获得相应的赔付。

当然,每款产品都会设置相应的除外责任,但这并不影响产品整体的性价比。例如尊享e生,产品依旧是杠杠的。

总之,买保险弄清楚保险责任真的很重要!!!

如果你对这款产品感兴趣,可以扫描下方二维码了解!

03

带病投保/故意隐瞒

在买保险时,不乏有些人存在这样的行为,那就是明知道自己患有疾病却故意隐瞒病情去投保。这种行为违反了保险合同的如实告知义务,在后期理赔时很容易出现拒赔。

比如:

在投保前已明确患有肝硬化等非常严重的疾病,但为了获得赔付,故意隐瞒病情投保,几个月后就进行报案,要求保险公司理赔,这种情况当然会被拒赔,甚至解除保险合同。

保险法第16条规定:

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

保险合同的签订遵循的是“最大诚信原则”,投保时一定要把自己身体曾经的异常情况如实告知,避免将来拒赔风险,哪怕买不了、被加费或增加限制性条件承保。

这一点体现了保险的不滥赔原则,毕竟,带病体患病概率比健康体高,如果保费相同,对健康体的被保险人是不公平的,最终赔出去的钱,可是大家的钱!

在这里,可能有人就要跟竹子说了,保险有两年不可抗辩条款,带病投保超过两年,保险公司就不得不给我赔付了!

咳咳!在这里竹子要科普个小知识点!

不可抗辩条款:

自合同成立之日起超过两年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

但是,2年的不可抗辩期是《保险法》规定的,为了保护投保人的,而不是鼓励带病投保。如果投保人蓄意“骗保”,法律也会公平裁决。所以,大家还是不要存在侥幸心理,故意带病投保了。

关于不可抗辩条款,竹子之前也做过详细的分析,可参考:《带你揭秘两年不可抗辩的真相!》

04

等待期内出险,不赔!

不可否认,很多人是自己生了病或身体出现问题,再或者亲朋好友罹患重病后,才深深意识到保险的重要性,打算给自己买一份保险。

但保险公司为了防范这种明知生病却故意投保的骗保行为,降低逆选择的风险,设计了保险的等待期,一般来说,如果等待期内出险,是没有办法获得赔偿的。

等待期,又称观察期或免责期,指在合同生效后的指定期间内,即使发生保险事故,保险公司也不承担赔偿责任的时期。等待期一般存在于疾病,健康类保险中。

就目前的保险市场来说,不同的保险种类,等待期时间长短不一,而且各家公司对等待期出险的处理方式也不同,我们应该在购买保险时,了解清楚险种的责任范围和生效时间,以免在后续发生风险时,出现纠纷。

那么,问题来了:在投保时如实告知,等待期出险对合同有何影响呢?

1.重疾险:

常见的重疾险一般都设置有90天-180天的等待期,但由于国家没有明确的规定,所以不同的保险公司对等待期出险的态度也不同,但在等待期内罹患重疾肯定是不赔的!

不过,在实际的案例中也存在这样的纠纷,等待期患病,过了等待期之后确诊为癌症。这种情况赔不赔就要看条款约定了。

2.医疗险:

医疗险大多设置30天的等待期。如果在等待期内确诊的疾病,不论什么时间治疗,都不能得到理赔;如果因意外出险,并且你买的保险含有意外医疗这部分,保险公司可以赔付。

3.寿险:

寿险一般有90天—180天的等待期。如果等待期内患病身故是无法得到理赔的,但由于意外导致的身故不受限。

05

理赔资料无法完全提供

申请理赔报案之后,保险公司会有通知需要提供哪些材料,收集齐全保险公司才能取证审核,如果理赔资料不齐全,可能无法进行理赔。

06

低于免赔额

在很多医疗险中都会有免赔额这一项,免赔额其实就相当于医保中的起付线。在商业保险中,如果报销的金额低于免赔额,那么保险公司是不赔的。所以,在挑选医疗险时,你需要看看这款产品是否有免赔额。

总结下来,你会发现想要顺利理赔有几大要素是必不可少的:

①健康时投保;

②投保时如实告知;

③投保前仔细阅读保险条款;

④准备齐全所需要的理赔资料。

最后,还有一个消息要和大家说一下:

近期很多朋友问我重疾险的保费是否会上涨,关于这个问题,竹子也和几家保险公司进行了询问,得到的结果是:重疾险上涨的几率在80%以上,时间可能在6-7月份左右。

在上文中,我们也说了2017年健康险赔款和给付金额,同比增长了近30%,如此看来,重疾险作为健康险中的一种,在2018年涨价也不无可能啊!

所以想要为自己配置保险的朋友,最好是越早买越好!政策在变,谁也不知道下一秒你看重的产品是不是涨价了!是不是要下架了!

当然,有什么疑惑的地方,也可以咨询竹子。毕竟,找专业的人做专业的事,才是明智之举!

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