作者：中债资信医药行业研究团队
摘要
中债资信推出行业百科系列之医药篇，拟从科普药品常识、剖析医药产业链、政策影响分析等角度着手，逐步揭示医药产业的奥秘。药品是如何研发的，又是通过什么渠道流通至我们手中的？品牌药是否比非品牌药质量好（成分是否相同）？为什么有些新药比黄金还要贵？本文及后续的系列文章将从医药产业链着手，逐步揭示医药的研发、制造、流通及消费的奥秘。
医药产业链系列第二篇——医药流通环节解密，拟对医药流通的流程、政策、相关风险等进行阐释。在医药流通环节解密（上）中已对医药流通行业发展现状作出介绍，并尝试从不同视角分析药品是如何流通的。本文为医药流通环节解密下篇，对当前医药流通模式存在的问题进行分析，并对医药流通环节影响最重大的医药行业政策—GSP认证和两票制进行阐释，同时从行业及企业两个层面对医药流通环节存在的风险进行介绍，文末对医药流通行业的未来发展趋势进行了预判。
一、当前医药流通模式存在的问题
（一）商业调拨模式占比高，效率低
从商贸物流的角度看，药品出厂后大多需要经过批发企业（商业调拨和纯销）、零售药店或者医院药房等多个环节才能到达消费者。受历史及体制等多种因素影响，早期医药流通行业利润空间偏高，涌入过多企业，同时市场分割及地方保护主义使得医药流通行业的整合相对较慢，导致与欧美发达国家的高效率医药流通体系相比，国内医药流通体系环节众多，通常药品需要经过六七个环节、甚至更多，才能最终达到消费者。
1、流通环节过多：首先各环节的层层加价，使得药品的最终消费价格远高于出厂价，药品价格虚高既增加了消费者负担，也增加了医保基金的平衡压力；其次过多的流通环节使得流通环节整体效率偏低，包括药品/货物、资金、信息的流转；此外医药流通环节众多（不规范的中小企业过多），使得不规范、违法行为（如过票等）频发，这些不规范、违法行为一方面有违市场公平竞争原则，造成劣币驱逐良币的现象，另一方面使得药品质量在流通环节难以得到有效保障，一旦出现大批量药品质量问题，或将引发群体医疗事故。
2、典型“过票”流程及危害：过票流程如图1所示，“过票”行为对医药流通行业带来多方面的危害：首先过票行为由于偷逃国家税收，使得“过票”企业经营成本要低于规范经营企业，易形成不公平竞争，扰乱市场秩序；其次过票行为票、货分离，不规范的流通方式易造成用药安全隐患；再次过票行为为流通环节的其他违法违规行为提供了资金来源，医药代表利用这部分资金进行非法手段促销，不利于不同品种药品间的公平竞争，易造成高价低效药占据大量市场份额的情况。
3、医药代表的违规操作：由于医疗服务的专业性很强，药品消费具有较强的被动性，患者在药品消费时多遵医嘱，如下图所示约77%的药品通过临床医师开出药方，患者再根据药方在医院药房进行消费。基于药品主要在医疗终端消费且具有较强的被动性，医药代表有很强动机去公关临床医师、科室主任、主管院长、药事委员会等，部分医药代表通过违规操作来公关上述人员，使得临床效果较好，价格较低的药品未被选用，使得整个流通环节的有效运行被扭曲，此外公关成本亦将通过药品价格的提升最终被转嫁给消费者。
（二）零售业态发展受限，集中度与连锁率均偏低
药品消费的被动性、公立医院为主的医疗体系、“以药养医”体制尚未完全破除等因素，使得医药流通中的零售业态发展受到较大制约。从医药流通环节解密（上）中可以看到，零售药店（即第二终端）的销售额占比呈逐年下滑态势，究其原因可归为两方面：一方面二级及以上公立医药（第一终端）的盈亏补贴模式及人员薪酬机制尚未完全捋顺，公立医院不得不利用其强势地位限制处方外流，使得公立医院仍然为药品的主要消费渠道；另一方面在分级诊疗的影响下，基层医疗机构（第三终端）在用药权限、用药范围和主动性逐步提升，使得第三终端逐步侵蚀第二终端的市场份额。此外，在诸多因素的限制下，医药零售行业的行业集中度偏低、连锁率不高，在人力成本、租金不断上涨的背景下，单体药店生存压力明显提升，连锁药店亦面临转型升级压力。
二、医药流通的重要政策
（一）GSP认证与飞行检查
医药流通企业在经营过程所需资质较一般流通企业更为严格，除了常规的企业法人营业执照、组织机构代码证、税务登记证等，尚需药品经营许可证（类似于药品生产企业的药品生产许可证）和GSP证书（通过GSP认证后获得的证书）。GSP认证即《药品经营质量管理规范》认证，针对医药流通行业开展的强制认证，是控制药品流通环节所有可能发生质量事故的因素从而防止质量事故发生的一整套管理程序，认证有效期通常为5年。GSP认证的具体认证内容由CFDA（国家食品药品监督管理总局）制定，并不定期进行修订完善，目前先后经历了1984版版、1992版、2000年版、2003年版等6个版本，最新版为2016年7月发布的《药品经营质量管理规范》。新版GSP认证对医药流通企业在“采购”、“收货与验收”、“存储与养护”、“销售”、“出库”、“运输与配送”、“售后管理”、“计算机系统”、“质量管理体系”等多方面做出了更严格的要求，医药流通企业必须投入大量资金以应对新版GSP认证。
此外，更加频繁飞行检查（如下图所示），使得医药流通企业通过弄虚作假应对新版GSP认证的成本与风险提升。大量中小型医药流通企业由于资金实力薄弱，无法达到GSP认证标准，生存空间遭到严重挤压，被大型医药流通企业兼并或退出医药流通行业将难以避免。
频繁的飞行检查及收回GSP认证，对于大中型医药流通企业经营过程中的不规范行为亦具有警示作用。最为典型的GSP认证撤回当为“山东疫苗”事件中的医药流通企业山东实杰生物科技股份有限公司被撤回GSP认证，由于该流通企业对其母公司沃森生物（股票代码：300142.SZ）的经营贡献程度较高，其GSP认证被撤回后，对其母公司经营形成明显冲击。
（二）两票制
所谓两票制是指药品生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗结构开一次发票。福建省是全国最早执行药品两票制的省份，于2012年开始试点执行。2016年4月，国务院办公厅发布《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》，明确提出在医改试点省份实行两票制即地方版两票制，鼓励公立医院综合改革试点城市推行两票制，拉开了在全国范围内推广两票制的序幕，同期营改增的落地提升了两票制可操作性（增值税具有可追溯性且虚开、伪造增值税将触犯刑法，使得倒票、过票等行为承担的风险大幅提升）。
2017年1月11日，国务院医改办联合9部委发布《公立医疗机构药品采购两票制实施意见（试行）》即国家版两票制，细化了两票制具体执行过程中的实施细节，同时对两票制作出了界定：药品生产企业或科工贸一体化的集团型企业设立的仅销售本企业（集团）药品的全资或控股商业公司（全国仅限1家商业公司）、境外药品国内总代理（全国仅限1家国内总代理）可视同生产企业。药品流通集团型企业内部向全资（控股）子公司或全资（控股）子公司之间调拨药品可不视为一票，但最多允许开一次发票。
从实施范围来看，实施意见中指出公立医疗机构药品采购中逐步推行两票制，鼓励其他医疗机构药品采购中推行两票制，综合医改试点省（市、区）和公立医院改革试点城市要率先推行两票制，鼓励其他地区执行两票制，争取2018年在全国全面推开。
从落地执行来看，截至2017年11月末，31省市均已执行或出台具体执行时间表，如下图所示，整体来看两票制执行超预期，预计2018年能够实现药品两票制的落地执行。
两票制的超预期落地执行将加速医药批发业务模式的变革，重塑医药流通模式，如下图所示。目前医药批发企业的业务模式主要分为纯销（直接对医疗机构或零售药店的销售）和商业调拨（对其他流通企业的销售）两大类。商业调拨有助于做大收入规模、回款相对顺畅，但毛利率低且不符合两票制的规定，未来商业调拨业务模式将面临较大的发展障碍，医药批发企业业务模式将重点转向发展纯销业务，因此对于医疗机构及零售药店等终端资源客户掌控能力强的医药批发企业能够在未来业务模式转型中占领更大的市场份额，缺乏上游药品采购资源和下游医院终端资源的调拨中间商将被淘汰。
两票制的加速推进，将助推医药流通行业集中度的提升：（1）政策层面，两票制的执行过程中，会对医药配送商进行遴选，限制配送商的数量。福建省作为全国最早执行药品两票制的省份，2012年开始试点，并在2014年要求全省统一配送执行两票制以来，通过遴选两票制采购企业，规定基药配送集中到10个配送商，非基药配送集中到11个配送商，全省药品配送企业数量由2012年的176家减少至2016年的40家，约三分之二的配送商消失，或被区域大型配送商并购，或被医药制造企业收编整合成企业销售队伍，甚至直接出局公立医院医药配送服务。（2）上游药企选择倒逼优胜劣汰：在两票制影响下，流通渠道逐渐扁平化，医药制造企业面临的一级经销/代理商暴增，管理经销商的难度加大，同时考虑中小流通企业回款难度大，医药制造企业对流通企业的选择更趋谨慎，更倾向于选择有实力、配送网络丰富、回款有保障的区域龙头企业或全国龙头企业。
三、医药流通环节风险
医药流通环节的风险可以从行业和企业两个层面来看。
（一）行业层面
作为受监管最为严格的行业之一，新政策的出台及旧政策的调整均会对医药流通行业产生重大影响。以新版GSP认证为例，该政策的调整将使得大量无法满足GSP认证的中小医药流通企业被迫退出或被其他企业兼并。此外，为避免整体推进医疗体制改革风险较大，医疗体制改革多以试点、推广的形式推进，不同区域可能出台了不同的配套政策法规，且可能存在不一致或冲突的地方，对跨区域经营的流通企业提出了更高的要求。因此我们认为，医药流通行业层面面临的最大风险为政策风险，需对流通环节的重大政策调整保持关注。
此外，质量风险也是整个行业需要面对的重要风险。药品流通环节众多，每个环节可能都涉及到采购、验收、仓储及运输，流转链条很长。从概率上来看，环节越多、链条越长，要保持整个流转链条不出现问题的难度越大。此外流通环节的末端地方中小流通企业出于经营压力考虑，未能及时对软硬件进行更新改造，均可能使得药品在流通过程中出现质量问题。例如2016年上市公司沃森生物的下属子公司山东实杰因质量问题被撤销GSP认证，对沃森生物的经营产生重大冲击。
（二）企业层面
首先，随着行业增速的放缓、政策监管趋严，中小医药流通企业面临很大的生存压力，部分中小企业出于生存或者短期利益考虑，存在挂靠经营、过票、商业贿赂等违法违规行为，一旦被查处，这些企业将丧失经营资质，因此需要关注企业违法违规行为带来的法律风险。
其次，随着行业的发展，纯销模式将逐步占据主导地位。由于纯销模式的主要客户为医疗机构（其中医疗机构销售额占终端客户销售额比重超70%），且医疗机构在医药产业链中地位高，具有很强的话语权，以纯销为主的医药流通企业不得不面对医疗机构对企业资金占用的问题。较大规模及较长周期的资金占用，一方面使得医药流通企业资金周转压力加大，另一方面加大了账款回收风险，能否做好应收账款的管理将事关企业的正常运营甚至存亡。关注以纯销模式为主的企业面临的较大资金占用及账款回收风险。
此外，我国医药流通行业集中度较低，考虑到持续高压的政策环境和日趋激烈的竞争环境，行业内企业承受越来越大的增长压力。在上述背景下，寻找优质资源开展并购，成为行业内企业必然的战略选择。根据上市公司公告、高特佳研究报告等多方统计，2016年医药健康行业并购超400起，金额超过1,800亿元。频繁、大额的并购，特别是溢价并购使得并购主体账面上形成较大规模商誉，由于被收购企业业绩存在一定不确定性，收购主体将面临商誉减值风险。商誉减值为当前行业整合阶段医药企业面临的特有风险。
四、医药流通未来发展趋势
对于医药流通行业的未来发展，从大的方面来看，规模化经营会愈加明显，行业集中度继续保持提升态势，另外批发与零售之间的界限愈加模糊，且零售环节未来发展空间巨大；从小的方面来看，行业内企业专业化分工更加明显，DTP药房、GPO、CSO等经营模式未来将面临较大发展机遇。
（一）行业整合
通过上述对医药流通环节面临的核心问题（医药流通环节过多、效率偏低）的阐述，以及当前政府大力推进的两票制、已落地的“营改增”来看，医药流通环节的压缩将成为必然。
1、模式内整合
批发模式方面，纯销模式将成为主流医药流通模式，拥有终端资源、渠道控制力强的企业通过收购上游商业调拨企业，扩大企业规模，减少流通环节；拥有上游药品资源优势的企业或者销售网络发达的企业，可以通过收购下游商业调拨企业及终端资源不够丰富的中小企业，减少流通环节；对于无上述优势的医药流通企业则面临被收购兼并、退出的压力，转型CSO将成为这些企业的重要选择。（CSO即合同销售组织，为客户提供整体营销的专业服务，真正意义上的CSO企业本身并不参与到实际销售行为中去）。
零售模式方面，连锁药店亦将成为零售渠道的主要医药流通模式，连锁药店由于具有丰富的客户/消费者资源，使得其在采购方面具有更强的议价能力（相对单店），同时规模化经营带来的成本优势、连锁化经营带来的品牌优势，都将使得连锁药店在于单店的竞争中占据优势，根据医药流通的十三五规划，在十三五期间医药零售的行业集中度将由30%提升至45%，行业集中度的提升一方面是自然竞争的结果，另外一方面政府亦会通过相关政策来加快进程，在此过程中单店的发展必将受到限制。
2、批零一体化
随着行业的发展，未来批发企业与零售企业之间的界限将更为模糊。其一，以纯销为主的企业，存在向零售渠道拓展的动力（目前零售药店销售占比很低，未来空间很大），进一步提升自身拥有的客户资源，加强渠道控制力。至此，这类企业兼具了批发与零售两种属性。其二，以经营连锁药店为主业的企业，横向方面通过兼并其他连锁药店或者单店，进一步提升自身客户资源、加强渠道控制力，纵向方面，该类企业基于客户资源优势及很强的渠道控制力，可跳过或者通过兼并上游商业企业，直接向药品生产企业采购药品，降低采购价格，提升成本优势。这类以经营连锁药店为主业的企业亦兼具了批发与零售属性。
（二）专业化分工
专业化分工方面，除了流通行业常见的延伸供应链长度、供应链信息化管理、现代化仓储物流，DTP药房、GPO及CSO等形式是医药流通行业专业化分工的重要体现。
1、DTP药房模式即药店获得制药企业产品经销权，患者在医院获得处方后从药房直接购买药品并获得专业指导与服务的模式。区别于以出售OTC药品为主的传统零售药店，DTP药房主要销售高毛利专利药物、新特药、自费药等，并配备执业药师提供专业指导意见及服务，是零售药店的进阶模式。DTP药房完整串联了供给端（制药企业）、处方端（医院）以及需求端（患者），是未来医药处方外流的主要承载主体，成为药品流通过程中的重要角色。
2、GPO即集团采购组织，其主要业务模式是大规模采购，通过将下游各种医疗机构的购买需求集中起来，增强对上游供应商的议价能力，从而为会员医疗机构争取更大的折扣。GPO在供应链中的关键作用是为上游扩大销售规模，为下游提供更低的采购价格。GPO发展的核心优势是其卓越的控费能力，与我国目前的医改大势不谋而合，目前在上海及深圳进行了试点，其中上海的GPO组织机构为上海医健卫生事务服务中心，为上海医改办指导下的第三方非盈利组织，深圳GPO则是选择完全独立的第三方组织机构全药网（更加市场化），整体来看该模式尚处于萌芽阶段。
3、CSO即合同销售组织，是近年来国外颇受欢迎的商业机构组织，为客户提供整体营销的专业服务，囊括了市场调研、产品策划、市场推广、渠道设计等专业的服务内容，真正的CSO企业本身并不参与到物流、票据等方面实际销售行为中去。目前国内药品销售制度尚处于规范过程中，国内CSO市场正处于引入期。近年在两票制及营改增的相互配合下，国内药品销售市场规范步伐加快，大量中小医药流通企业将丧失药品销售资质，转型CSO将成为这类企业较好的选择，随着专业化分工深入，部分有实力的企业主动涉足CSO行业，试图占有先发优势，这些都将成为CSO爆发增长的强大推动力。下表为上市公司卫信康的经营模式，该公司在两票制实施地区采用CSO模式来经营。
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