大医院越造越大，住院率居高不下，“床位造就住院”迷局如何破解

转自：上观新闻

占地动辄几百亩、床位数上万、高楼林立……大医院越造越大产生“虹吸”效应，基层医疗机构“塌腰”，如何摆脱规模扩张的老套模式，实现公立医院高质量发展必须的现代化、精细化管理？

近日，由上海市卫生经济学会承办的京津沪渝第十五届卫生经济学术论坛上，专家带来一组数据：我国居民住院率已超20%，全人口住院率达到21%。去年全年，国家门急诊人次相较2022年增长31%。患者越来越多，疾病越看越多，医疗行业如何破解这样的管理“迷局”？

医疗资源配置出现“供给侧失衡”

住院率居高不下，直接导致医保控制成本难。国家医保研究院副院长应亚珍在会上提出，医改问题通过十几年努力，不少体制机制问题已破题，但一个更突出的问题矛盾显现而出，即资源配置。供给侧结构失衡，会导致资源在消耗过程中的低效甚至浪费。从医保支付角度来看，能覆盖的医保费用就这么大，如果资源配置超了，整个医保支出“盖不住”势必会超支。

床位创造住院，具体说来，结构失衡导致三级医院规模越扩越大、床位数越来越多，而在全国范围内，大多地方医保不报门诊，老百姓只能选择住院。从供给侧来看，住院需求大、继续扩大规模，由此形成恶性循环。

“我们看到，有的地级市每千人口床位数已超过10张；有的当地患者大量外流，本地仍盲目扩张医院总体规模，事实上，医院越扩经营只会越难。”国家卫生健康委卫生发展研究中心健康经济与保障研究部部长万泉坦言。

我国新医改自2009年启动至今15年，新医改目标是“强基层、保基本”，以此建立相对规范、合理的诊疗秩序。但从目前年报数据来看，情况并不乐观。地级市医院（包括县级医院、基层医疗卫生机构）在住院人次、服务量占比等方面均处于下降趋势，而大医院门诊、住院服务量增幅非常大，整个趋势很明显在向高级别医疗机构集中。

大医院盲目扩张造成基层医疗机构“塌腰”，专家提出：基层调研时确实看到，很多地级市、区县级医院患者很少，运营陷入困难，更多患者前往更高水平医院就诊，供给侧结构到了必须改革的时候。

微观高效与宏观低效成为悖论

中医讲求治未病，古人常说，“但愿世上人无病，何愁架上药生尘。”上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林表示，早在2016年“健康中国2030”规划纲要出台，而今落实与预期还是有很大区别。

他举例，很多大医院医生3分钟看一个患者，工作常年“连轴转”，微观效率看着似乎很高；可放眼全国，心血管患者、糖尿病患者仍数以亿计，且人数还在不断增加。高效的微观与低效的宏观，形成了一种悖论。

扩大床位建设分院，患者越来越多，手术越来越多，收入看似越来越好，大医院在扩张道路上“一路狂奔”，“后遗症”将会很严重。根据“十四五”规划，我国目前设定发展目标是每千人口床位数7.5张，而在部分专家看来，这一设定目标仍过高。

据了解，经合组织（OECD）国家趋势是每千人口床位数持续下降。随着日间手术、微创手术、免疫治疗等新技术的问世，全球床位数实际在下降，我国在这块领域改进的空间非常大。金春林提出，临床真正需要的床位可能是康复床位，而不是大医院的治疗型床位。

事实上，早在2021年国务院办公厅发布《关于推动公立医院高质量发展的意见》中明确：公立医院发展方式要实现“三个转变、三个提高”，即从规模扩张转向提质增效，运行模式要从粗放管理转向精细化管理，资源配置要从注重物质要素转向更加注重人才技术要素；提高医疗服务质量、效率和医务人员积极性。

医疗机构从规模扩大型向提质增效转变。万泉认为，首先要做的是一场“刀刃向内”的供给侧结构性改革，应以规划作为引领，避免机构的盲目扩张。区域内各级医院做好功能定位，实现错位发展。

应亚珍说，调控单体机构后，医保支付才能解决结构性的问题，使支付变得更加合理，医保支付改革的导向型和杠杆作用才能发挥得更好。

集约高效管理回归医疗价值本色

让医疗机构以内涵建设为主体，走集约式、高效、资源配置更加合理的管理之路，这也是提升医务性收入，提高医务人员积极性的关键途径。

数据统计：2023年我国医疗机构药占比降至28%，卫生材料占比也在逐渐走低。但从整个支出来看，物耗占比仍很高（约为44%），相比十几年前只降了五个百分点，侧面说明医务人员劳务价值的医务性收入并没有涨很多，未来仍有很大空间值得改进。

上海市卫生经济学会副会长、申康医院发展中心副主任陆春赟带来上海公立医院高质量发展的探索做法。她表示，公立医院的公益性无疑是一条持之以恒的基本原则。但在讲求公益性之时，也要讲求医院适应性，即适应医院当前的发展战略，根据医院不同专科结构、不同文化土壤，采取适宜的运营模式。

就在今年年初，申康中心形成三维度九方面120条参考措施，从费用化、资本化、场景化三个管理重点，形成制度体系，以此对市级医院实现更精细的成本管理。

“医疗行业真正的精细化管理应该是回归医疗服务本质，也就是说，治疗疾病用哪种治疗方法效果最好、价格最合适。”金春林说，“同一疾病可以日间手术、可以微创手术、可以传统开腹，费用差异很大，如何帮助患者找到最合适方法，这是医疗服务价值的最好体现，也是行业精细化管理的最终成果。”

另悉，京津沪渝卫生经济学术论坛至今顺利举办15期，论坛为京津沪渝四市卫生经济交流、医药卫生体制改革政策制定，乃至我国卫生事业发展发挥了积极作用。

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