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转自：医学界
撰文 | 燕小六 凌骏
小白的体内有一截约1.5厘米长的留置针软管。在他5个月大时，因生病需静脉输液，在头部使用了留置针。护士在取出留置针软管时发现软管前端缺损，在随后的取出手术中，医生并没能找到这截软管。
如今，这截软管已经在小白体内5年多。最新CT检查显示，软管现处于小白颈部腮腺内侧。尽管他没有不舒服的感觉，但留在体内终究是个健康隐患。据多家媒体报道，涉事医院正在积极寻找有能力取出的医院。
“医学界”查阅发现，留置针断裂、滞留体内的情况并不罕见，此外还有其他医用耗材进入血管内游走到身体各处的报道。一些滞留体内时间较久的病例在取出时机和取出难度上，都给医生带来不小的挑战。
医源性血管异物很多见
据《新京报》报道，小白体内的留置针软管，是护士在取出软管时，因胶带粘在小白头发上，护士用理发推子尝试处理时，发生了软管断在体内的情况。
类似小白这种情况此前也有报道。2017年，江苏省建湖县人民医院儿科医生报告2例此类案例。其中1名患儿为11月龄。拔管过程中，护士发现胶布与头发粘贴较紧、难以撕脱，便想用电动理发器剃除粘贴头发。但患儿头部突然转动，理发器触及留置针就导致了断裂。
2023年年初，昆明市儿童医院神经外科在期刊Frontiers in Surgery发布病例报告，分析该院过去10年间发生的头皮静脉留置针破裂、滞留在头皮血管的12例病例。其中8例均源于使用理发器时操作不当。剩下4例则源于“输液时滴液不顺畅，医护人员按压留置针杆疏通管道”“儿童在拔管过程中剧烈扭头”等原因。
根据山东省邹平市人民医院护理部程学娟文章，留置针材质、静脉注射时采用高压注射泵、增加管壁压力、拔针手法不规范、护士风险预判意识差等，也是导致断管的可能原因。
包括留置针在内，医用耗材误入血管被统称为医源性血管腔内异物。相关报道首见于1954年，近年发生数明显增多。文献显示，自20世纪80年代起，国内开始对此类异物进行治疗，常见的有各种导管、导丝、完全植入式静脉输液港、经外周静脉穿刺的中心静脉导管（PICC）、下腔静脉滤器及各种封堵装置等。
美国东弗吉尼亚医学院一份涵盖26位患者的回顾分析显示，血管内异物会随血液循环到达身体的不同部位，包括心脏、肺动脉、腔静脉、肝静脉等。
重庆医科大学第一附属医院血管外科曾接诊过一个异物顺着血管到达大脑的病例。该院血管外科在2019年发文称，患者4年前在外院发生导丝血管内丢失，当时手术无法取出。来到该院时，患者已出现脚踝肿胀、头痛症状，检查发现血管内的导丝断成两截，其中一段刺穿血管壁到达大脑。由于手术风险大，患者拒绝手术。
有些确实难找到
首都医科大学附属北京世纪坛医院血管外科主任罗小云遇到过PICC致医源性血管内异物的病例。
他告诉“医学界”，多数情况下，用于人体的医用耗材需采用生物相容性良好的材料，并具有射线可探测性，也就是能在X射线等影像设备下显影。这对于治疗时正确定位至关重要。
“以PICC为例，拍个胸片就能看到它在人体内的形态、位置等信息。有时，为确认异物是在血管内还是血管外，可以采用增强CT描绘血管形态并加以判断，为治疗取出提供依据。”罗小云说。
留置针套管作为医用耗材，也需遵循相应标准。根据《一次性使用静脉留置针》（YY 1282—2016），留置针导管要具备射线可探测性。《国际生物医学工程杂志》2021年文章指出，多数留置针导管都设置硫酸钡显影条，能在X射线下显影。
根据《新京报》的报道，在第一次手术未能找到小白体内软管后，医院进一步沿静脉B超探查耳前、颈部、心脏等区域，均未见异物信号。在此后4年中，小白被带到多家医院检查，也均未能找到软管位置。直到2023年10月，才在北京某医院检测出小白左侧下颔后静脉腔内有管样异物。考虑手术风险较大，小白的父亲选择放弃手术。
对于进入血管内的“异物”找不到的情况，《国际生物医学工程杂志》文章提出，这或源于品牌差异，使用不同的显影条，在X射线下的可探测性有所不同，也不排除一些医用耗材未采用显影条。“遇到X射线不显影的情况，临床可以改用超声、核磁共振等进行定位。”罗小云坦言，这种情况下的查找难度确实较大。
其次，异物会在血管内继续游移。首都医科大学宣武医院血管外科等曾报告过4例医源性血管内异物处理情况。其中1名患者的外周导管断裂，在体内留置1年半。等到手术时，导管已经从右心房移位至左肺动脉。
重庆医科大学附属儿童医院介入科主任医师李谧告诉“医学界”，如果在原位未能发现静脉中的医源性异物，理论上它会沿着血流方向，通过上腔静脉回流到右心房，然后通过右心房到右心室，最后通过射血到达肺动脉，最常见的包括右下肺或者是左下肺。
“如果这些位置均无法找到，不排除异物卡在静脉中的某端位置，粘连形成栓块。”李谧说，尤其对于留置针套管这类微小异物，寻找难度也会大一些，有时需要非常细致的体检，或者结合3D-CT，对它可能到达的位置逐一排查。
罗小云提示，这要求医生和影像科在查找时做好预判。“多数都能找到。”
患者医源性血管内异物术前、术后照片。A为导丝异物（腔静脉）；B为静脉输液港导管断裂（上腔静脉）。图源/《中国普通外科杂志》
第一时间处理很重要
“异物游移到不同位置，就面临不同的手术风险。如果血管内异物进入左侧腮腺，手术风险包括出血、面神经损伤致面瘫等。”南京一名头颈外科医生告诉“医学界”。
李谧告诉“医学界”，腮腺部位遍布密集、狭小的血管，意味着留给微创介入术的操作空间非常小，或只能通过开放式手术的方式取出。
他还表示，除罕见情况，原则上血管内异物都应该要取出来，尽量避免保守治疗。
血管异物残留时间越长，并发症越多，取出难度也越大。并发症可能包括血管或心脏损伤，导致血栓形成、血管狭窄、心律失常等。像头皮留置针套管等微小异物或导致血栓、感染，甚至在体内形成肿瘤。
取出方法包括经血管介入手术和外科手术。陆军军医大学第一附属医院血管外科的经验是：采用何种方式更好，目前尚无统一意见。常规是先做介入手术取出，若失败，再考虑外科手术。
自2021年起，重庆医科大学附属儿童医院正式开展“经皮心脏异物取出术”。通过微创介入的方式，当年医院帮助一位3岁的患儿，取出一根25厘米长、横跨“上腔静脉-心脏-肺动脉”的PICC导丝。“我们还碰到过1例在心脏手术中导丝外层膜绕住血管的患儿。当时我们都认为或许只能开刀取出。最后花了很大的功夫，还是用微创介入取出来了。”李谧说。
北京世纪坛医院血管外科于2020年发文指出，耐心是微创介入成功取出异物的重要条件。急功近利的粗暴操作往往会造成异物进一步向更远的位置或角落移动。对于反复尝试均无法成功取出的困难病例，及时停止，改行开放手术或腔镜手术，不失为一种明智的选择。
该科室曾有一个病例，用尽介入的各种方法，历时8小时，也无法取出异物，后改为腹腔镜直视下取出。术中切开下腔静脉后可见异物（滤器）与下腔静脉壁粘连极为严重，部分支脚已经裸露于下腔静脉壁外，如果继续强行介入取出，势必会造成严重的下腔静脉撕裂出血。
北京世纪坛医院血管外科在该文中指出，外科手术也可以分成几种情况。对于介入方法无法单独取出的病例，可以先将异物拖至浅表位置，结合局部小切口取出。另一方面，也可以考虑直视下取出或腔镜辅助下取出。
需要注意的是，发现PICC、留置针等断裂在体内，第一时间的操作和处理也格外重要。在前述昆明市儿童医院处理的12例患儿中，救治成功率达100%。其中4例通过配合止血钳，第一时间从头部静脉“挤”出留置针套管。
针对PICC导管，宁波市医疗中心李惠利医院护理团队曾表示，发生体内断管后，立即在置管侧肢体近腋下处扎紧止血带，取头低左侧卧位，防止断裂的导管漂移至肺动脉，引起肺栓塞等。同时报告医生，尽快做B超、X线或CT等检查，确认血管内异物所在位置。
为了避免留置针断裂等问题，今年2月执行的《静脉治疗护理技术操作标准》就明确提出，针对外周静脉穿刺，“小儿不宜首选头皮静脉”。
目前，小白的父亲与涉事医院达成协议，医院以借款的形式为小白提供用于检查和治疗的费用。院方对媒体称，正在积极寻找有能力手术取出的医院，待软管取出后将在上级主管部门介入下，协商解决赔偿问题。
参考文献：
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6.茹晚霞, 等. 外周中心静脉导管突发体内断管的急救处理、影响因素及护理体会. 现代实用医学. doi:10.3969/j.issn.1671-0800.2022.08.050
7.邹平, 等. 小儿静脉留置针内套管残留血管内1例护理分析. 中西医结合护理. DOI:10.11997/nitcwm.202006046
来源：医学界
责编：田栋梁
编辑：赵 静
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