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转自：医学界
*仅供医学专业人士阅读参考
时间就是大脑。
撰文丨桂枝
脑卒中是危害健康的巨大“杀手”，这一结论放诸四海而皆准。虽然“时间即大脑”的黄金时间窗救治理念深入人心，但在急性脑卒中的有效救治策略中，值得圈点的并不多，缺血性卒中的有效救治策略是再灌注治疗，那出血性卒中的有效救治策略又是什么呢？
近日，我国学者开展的INTERACT 4研究在第十届欧洲卒中组织大会（ESOC）以口头报告的形式向全球公布了其积极的研究结果：超早期强化降压可明确使脑出血患者获益[1]，研究同时于NEJM上在线发表。
图1.专家在ESOC现场介绍INTERACT 4研究“医学界”有幸邀请到该研究团队的复旦大学（兼任乔治全球健康研究院荣誉教授）宋莉莉教授、同济大学附属东方医院李刚教授、四川省人民医院杨杰教授以及成都医学院第一附属医院、成都医学院国际临床研究中心林亚鹏博士，一起做客“医学界”独家栏目“研究者说”直播间详细解读该研究。
图3.研究截图备受争议，
脑出血患者到底该不该降压？
在INTERACT系列研究之前，对于脑出血患者的降压治疗一直存在较大争议，反对者认为过度降压可能会降低脑灌注压，进一步损害存活脑组织；支持者认为高血压会加重出血和血肿扩大。然而此前缺乏高质量的临床证据，临床实践中对于降压治疗的时机、幅度和目标值等关键问题，都缺乏有依据的回答，而INTERACT系列研究逐步交出了答卷。
李刚教授认为如果能在院前快速启动有效的治疗措施将对患者的预后产生显著效果。然而由于在普通的急救车上无法准确判断缺血或是出血性卒中，院前诊疗的研究一直进展非常缓慢。脑卒中患者超早期普遍存在血压上升，如何在急救车上进行血压管理是一个必须回答的临床问题，也是脑卒中院前急救领域的重要研究方向。
宋莉莉教授也提到对于脑出血患者，之前的INTERACT 3研究[2]已证明了包括强化降压在内的内科组合性管理方案有效，然而单独强化降压治疗在脑出血的治疗领域仍存在不确定性。绝大多数的脑出血发生在血管破裂的最初2-3小时内，强化降压的时机可能是产生有效结果的关键因素。而INTERACT 4在之前研究的基础上改进了降压药物的选择，并扩大了样本量，以评估急性卒中2小时内在急救车上开始静脉降压的安全性和有效性。
本次研究再登顶刊，
研究结论如何？
该研究在我国东、西部51家中心开展，在急救车上纳入发病2小时以内的可疑卒中患者（使用FAST量表评估并且存在肢体乏力且收缩压升高≥150mmHg）。入组的患者被随机分成2组，一组在急救车上接受强化降压治疗，推荐静脉推注乌拉地尔在1分钟内静推25mg，如果血压仍然升高，5分钟后仅重复一次剂量，在运送过程中，患者在救护车上保持水平位置，每5分钟监测一次血压，收缩压130mmHg为停止治疗的阈值，目标是30分钟内收缩压降至130-140mmHg，到达医院后将这一水平维持7天或至患者出院前（如住院少于7天）；另一组接受常规的血压管理，仅在血压超过220/110mmHg时才考虑在急救车上使用降压治疗，到院后根据不同的卒中类型根据当地指南进行血压管理。
图4.研究流程研究最终纳入2404名患者，其中1205名分配在强化降压组，1199名分配在标准降压组，每组分别有1185名和1177名患者完成了主要临床结局的评估（3个月随访mRS功能结局评分）。
研究结果显示，对于所有疑似卒中患者，两组之间的3个月功能预后没有显著差异，但是在脑出血患者中，超早期强化降压显著降低了3个月功能预后不良的风险（OR 0.75；95%CI 0.60-0.92）。相反的，在缺血性卒中的患者中，院前降压增加了功能预后不良的风险（OR 1.30；95%CI 1.06-1.60），如图5所示。
图5.两组90天功能预后评分对比（注：mRS评分范围为0-6，其中0表示无症状，1表示有症状但无临床显著残疾，2表示轻微残疾，3表示中度残疾，4表示中重度残疾，5表示严重残疾，6表示死亡）
INTERACT 4研究有何亮点？
专家详细解读
本次INTERACT 4研究中提到了“超早期强化降压”的概念，宋莉莉教授认为应强调3个核心要素：早、快、强化。其中“早”指的是卒中发病后2小时以内进行干预；“快”指的是在发现患者后迅速给予强化治疗，使治疗流程控制在10分钟以内，实现快速识别和处理；“强化”基于INTERACT系列的其他研究，将收缩压靶目标设定为130-140mmHg之间。
而对于降压药物类别的选择，林亚鹏博士解释道，首先大量卒中急性期患者常伴有吞咽障碍、呕吐、意识障碍等症状，很难主动配合医务人员服用相关的口服制剂，同时静脉制剂降压的效果起效更快速、更平稳，能够尽早地达到目标血压，这是选择静脉降压制剂的现实原因。
此外，关于具体降压药物的选择，硝酸酯类降压药在脑出血的急性期存在禁忌、β受体阻滞剂类降压药针对明显房室传导阻滞的患者也存在禁忌，院前救护急救阶段很难完美地、迅速准确地对患者进行药物禁忌筛选和评估；而利尿剂作为降压药物中的主要门类相对安全，但其可能不利于患者到达院内之后进行各种检查和治疗，可能造成治疗延误。林亚鹏博士指出乌拉地尔对于外周和中枢有双重的降压作用，降压速度快且平稳，相对安全并且不明显影响心率，因此本次研究选择了乌拉地尔。
杨杰教授表示，该研究首次证实了超早期强化降压治疗（2小时内启动）给脑出血患者带来明确获益，强调医院应建立急性脑出血院内的绿色通道，关注急性脑出血患者，争取在2小时内启动强化降压治疗。在院前阶段，有条件地区应配备带CT的救护车，以便于提前1小时识别并启动对脑出血患者的超早期降压治疗。
证据指导实践，
脑卒中未来路在何方？
脑卒中对于中国患者而言，是严重致死、致残的社会性疾病，希望未来的研究更多的服务于中国患者，根据中国的特色做一些工作。回望INTERACT 4的研究历程，杨杰教授提及本次研究中也面临了一系列问题，最大的困难在于救护车上进行随机对照研究。面对这个挑战，首先得益于各个分中心的责任担当和通力配合，其次研究团队采取了目标导向、简易流程、规范培训、高效协调和专业管理等五项策略。
同时，李刚教授认为INTERACT 4研究之所以在中国能够良好完成，一个很重要的原因是中国的急救体系当中，急救车上配备临床医生，这一点在世界范围内其他的很多国家是做不到的。由此出发，该如何开展急救工作以及后期的神经功能修复工作，都面临着巨大的挑战。此外，研究者们也在本次研究中发现一些仍然悬而未决的关键问题，如院前如何尽快对梗死和出血进行明确鉴别诊断？对于缺血性脑卒中患者，血压究竟如何管理？这些未得到解释的疑惑，期待未来有更多答案。
专家简介
宋莉莉 教授
复旦大学类脑智能科学与技术研究院特聘教授研究员兼任乔治全球健康研究院荣誉教授
博士生导师
华西医院客座教授
神经病学博士
澳大利亚悉尼大学访问学者
世界心脏联盟2018新锐领袖
中国老年医学学会卒中学术委员会委员
领导和管理多项国际国内大型多中心临床研究
多个医学学术期刊特邀审稿人，包括Lancet, JAMA, Lancet Neurology, Hypertension, Stroke, IJS, ESJ, CED, etc
发表SCI文章60+，包含Lancet（2篇），NEJM（1篇）
受邀为JAMA, Lancet Neurology，JAMA Neurology等撰写述评
专家简介
李刚 教授
同济大学附属东方医院副书记、副院长，主任医师、博士研究生导师
同济大学脑血管病研究中心主任
中华医学会神经内科分会脑血管专业组委员
上海市医学会神内专委会脑血管学组组长
上海市医师协会神经内科医师分会副会长
主要从事脑血管狭窄、卒中急救与脑功能修复的诊疗、临床试验与基础研究
专家简介
杨杰 教授
博士生导师、二级岗主任医师
神经内科/神经病学研究所副所长
国际亚太卒中卒中专业委员会常务委员
中国老年医学学会卒中委员会主任委员
四川省医促会神经病学专委会主任委员
四川省“天府峨眉计划”创新领军人才
主持多中心临床研究国际1项、国内2项
主持国家自然基金4项，发表论文100余篇
专家简介
林亚鹏 博士
成都医学院第一附属医院神经内科主治医师、博士
成都医学院国际临床研究中心项目经理
国际亚太卒中组织委员
国际欧洲卒中组织青年委
中国老年医学学会卒中专委会委员
多中心临床研究INTERACT4项目负责人
多中心临床研究PATH STROKE项目联合发起人
主研省、厅局级课题5项，发表SCI论文14篇专家简介
参考文献：
[1].Li G, Lin Y, YANG J , et al. Intensive Ambulance-Delivered Blood Pressure Reduction in Hyperacute Stroke[J]. New England Journal of Medicine, 2024.
[2].Ma L, Hu X, Song L, et al. The third Intensive Care Bundle with Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage Trial (INTERACT3): an international, stepped wedge cluster randomised controlled trial[J]. The Lancet, 2023, 402(10395): 27-40.
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