医保卡里的钱能不能给家人用？这有你关注的9个问题→

为了更为科学地配置医疗资源、规范医疗行为，近年来，国家医保局吸收国际经验，持续深化医保支付方式改革，目前已在全国大部分地区展开，有群众担心医保待遇会有变化。医保支付方式怎么改？对参保人有什么影响？医保卡里的钱到底能不能给家人使用？这有你想了解的9个问题。

Q1：医保支付方式改革是因为医保基金没钱了？要控费？

答：不是。

支付方式改革的目的绝不是简单的“控费”。医保支付方式是医保经办机构向医疗机构支付费用的具体方式，包括按项目付费、按病种付费、按床日付费等，不同方式对临床诊疗行为有不同的引导作用。我国先后启动DRG（按病组）和DIP（按病种分值）付费支付方式试点。到去年底，超九成统筹地区已开展DRG/DIP支付方式改革。改革后，改革地区住院医保基金按项目付费占比下降到1/4左右。

支付方式改革的目的是引导医疗机构聚焦临床需求，采用适宜技术因病施治、合理诊疗，避免大处方、滥检查，更好保障参保人员权益。改革后的支付标准随社会经济发展、物价水平变动等适时提高。每年，医保基金支出都维持增长趋势，并高于GDP和物价的增幅。

Q2：支付方式改革后有规定“单次住院不超过15天”？

答：没有。

国家医保部门从未出台“单次住院不超过15天”之类的限制性规定。2022年，国家医保局还专门印发《关于全面排查并取消医保不合理限制的通知》，要求各地医保部门全面深入排查对医疗机构的不合理限制，存在问题的地方已完成清理。

“单次住院不超过15天”的情况，可能是部分医疗机构为了完成“平均住院日”“次均费用”等考核指标，设置比较粗放的管理措施。对于将医保支付标准的“均值”变“限额”，以“医保额度到了”为理由要求患者出院、转院或自费住院等情况，我们坚决反对并欢迎群众举报，将予以严肃处理。

Q3：医保卡里的钱到底能不能给家人用？

答：可以。

职工医保卡里的钱是指医保个人账户余额。参加了职工医保后，通过办理职工医保个人账户“家庭共济”，个人账户是可以授权给已参保的父母、配偶和子女使用的，比如用于支付合规医药费用中的个人自付部分等。

举个例子，李明的儿子李小明生病了，李小明就医购药需要个人负担100元。李明职工医保个人账户里还有余额，办理家庭共济后，李小明就可以使用李明职工医保个人账户里的钱支付这100元，这就是家庭共济。

Q4：如何办理“家庭共济”？

答：可通过线上或线下进行办理。

参保人（一般是共济人）可通过国家医保服务平台APP地方专区、当地医保部门微信公众号、官方网站等“职工医保个人账户家庭共济”功能模块，实现线上办理，具体途径由各统筹区医保部门向社会公开；操作智能设备困难的老年人等特殊群体，也可以在线下医保大厅办理。

Q5：只要是家庭成员就可以使用“家庭共济”吗？

答：不是。

只有办理了职工医保个人账户家庭共济的家庭成员才能享受个人账户家庭共济政策。

如，李明的妈妈、儿子和岳父都参加了职工医保，而且个人账户都有余额。其中只有他的儿子跟李明办理了家庭共济，李明只能用儿子个人账户的余额进行费用的支付。妈妈的账户因为没有办理职工医保个人账户家庭共济不能用于共济支付。岳父不属于家庭共济成员的范畴，不能办理家庭共济。

职工医保参保人医保卡里的个人账户基金是可以给父母、配偶、子女使用的，但必须符合两个前提：

1.父母、配偶、子女也参加了基本医保（包括职工医保和居民医保）；

2.办理了职工医保个人账户家庭共济。

同时需要注意：

1.家庭共济成员不包含配偶的父母；

2.被共济人不能享受共济人的医保报销待遇，可以把个人账户里的钱给父母使用，但是父母看病能报多少还是要依据他们所参加的医保制度来，参加职工医保的，享受职工医保的相应待遇；参加居民医保的，享受居民医保的相应待遇。

Q6：办理“家庭共济”后，就医购药应该使用谁的医保卡？

答：无论在任何情况下，就医购药都必须使用患者本人的医保卡。

家庭共济政策“共济”的是职工医保参保人医保卡个人账户的钱，而非医保卡本身。

医保遵循的原则是“本人参保，本人享受待遇”。家庭共济后该原则不变，参保人依然用自己的医保卡看病就医，按规定享受本人的医保待遇。

通俗理解，钱可以共济，卡不能共用。

Q7：不使用本人的医保卡就诊会有什么后果？

答：不使用本人医保卡进行挂号就医是“冒名就医”。轻则暂停医疗费用联网结算，重则构成违法犯罪。

“冒名就医”是以非法占有为目的冒用他人医保凭证，在定点医疗机构挂号就医并享受医保结算待遇，以此骗取医保基金的行为。这里面的“他人”，指的是非参保人本人的其他任何人，就包括了未按要求办理“家庭共济”的家庭成员。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条明确规定，“参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验”。

第四十一条也明确指出，“将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月；使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药，造成医疗基金损失的，还应当处以骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。”如涉及金额较大、情节严重，还会构成诈骗罪。

Q8：家里的老人行动不便，子女可以帮他们代买药吗？

答：可以。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条第二款明确规定：“因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。”

因此，在老人行动不便等特殊情况下，子女可以代为购药。但在购药时需要使用服药者本人的医保卡，并出示委托人和受托人的身份证明。

切记：职工医保的个人账户的钱可以共济，但任何人的医保卡都不能共用。

Q9：患者使用价格高的新药，如何结算？

答：按实际发生的费用结算。

为支持临床新技术应用、保障重病患者得到充分治疗，支付方式改革中引入了相关规则，如符合条件的新药新技术可不纳入病种支付标准的“除外支付”规则，显著高于病种平均费用的重症病例“特例单议”规则，这些都可按实际发生的费用结算。

资料来源：国家医保局微信公众号、新华社、人民日报 编辑 常江 校对 刘军

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