【论文精要】好心不等于好结果：莫桑比克抗艾项目的启示_

来源：北京大学国家发展研究院

题记：本文编自论文《Knowledge, stigma, and HIV testing: An analysis of a widespreadHIV/AIDS program》。该论文2023年刊发于Journalof Development Economics。作者于航为北京大学国家发展研究院助理教授，共同作者还有密歇根大学Dean Yang, James Riddle IV, IFPRI的JamesAllen IV, 莫桑比克国家卫生研究院的Arlete Mahumane。

人类免疫缺陷病毒（Human Immunodeficiency Virus, 简称HIV）往往可以在感染者体内潜伏长达数年。因而在病毒大规模流行的地区，针对无症状人群实施广泛全面的HIV检测[1]对阻断病毒感染和控制艾滋病流行至关重要。同样至关重要的还包括尽早对感染者开展抗逆转录病毒治疗（Antiretroviral Therapy, ART）。ART可以有效降低血浆病毒载量并改善感染个体的健康结果（Ford et al.2018）；同时，尽早开始ART也能显著降低HIV的传播风险（Rodger et al.2019）。

尽管近年来在医学技术进步和国际组织推动下，全球范围内推广HIV检测的工作取得了显著进展，其成果与理想的检测目标还相距甚远。

过去很多研究发现，提供一般性的HIV/AIDS信息可以增进居民知识、改善其健康行为并增加其对健康产品的需求（Duflo et al. 2015, Dupas 2011, Godlonton etal. 2016, Ciancio et al. 2020, Kim et al. 2017, Chong et al. 2013, Banerjee etal. 2020）；还有一些干预措施能够减少社群中与HIV相关的污名化态度（Hoffman et al. 2016, Lubega et al. 2019）。这意味着，旨在传播公共卫生信息和降低疾病相关的污名问题的HIV/AIDS项目，应该可以促进HIV检测的大众推广。

来自莫桑比克的新证据

在一项最新的工作（Yang et al. 2023）中，我们研究了由PEPFAR[2]资助、在莫桑比克中部三省实施的“强健社区和儿童”（Força à Comunidade e Crianças, FCC）公共卫生扶贫项目。该项目旨在通过提高本地居民关于HIV/AIDS的知识和减少社区HIV污名化来提高居民自愿HIV检测率。在评估该大型项目后，我们还设计了一些直接针对知识匮乏和污名化问题的干预措施（“微干预”），以研究FCC项目可能得作用机制。

这项研究使用随机对照试验的方法，研究对象覆盖来自莫桑比克三个省、76个社区中的3,700多户家庭。

首先，我们将一半的社区随机分配为干预组（接受FCC项目），另一半为对照组。然后，我们在每个干预组社区随机选择一部分家庭，作为FCC项目的重点服务家庭（“FCC注册”家庭）。这些“FCC注册”家庭全都接受了FCC社区工作者的家访评估，并被酌情被推荐接受FCC项目的各个分项服务。最后，在FCC项目结束半年之后的最终轮问卷调查后，我们把所有3,700多户参与试验研究的家庭被随机分配到五种旨在进一步鼓励HIV检测的“微干预”之一或“微干预”对照组：

1. 去污名化：向受访者提供旨在减少社区内与HIV相关的污名化忧虑的个人特定信息。那些高估了自己社区居民对HIV感染者持有污名化态度比例的人，被告知了基线调查中收集到的真实（较低）值。

2. HIV/AIDS信息：受访者观看一个提供HIV/AIDS事实信息的短视频。

3. 抗逆转录病毒治疗（ART）信息：受访者观看一个提供ART事实信息的短视频。

4. HIV/AIDS和ART信息：受访者同时接受#2和#3中列出的两种微干预。

5. HIV检测高激励：相对于提供给所有其他家庭的50MZN（PPP $2.42）激励券[3]，受访者的家庭获得了附有100MZN（PPP $4.85）的HIV检测激励券。

6. 对照组：以上微干预均无。

我们关注的主要结果是家庭中是否有人在最终调查后的14天内接受了HIV检测；这一结果通过在“微干预”期间分发的激励券的兑换来衡量。

FCC项目反而导致HIV检测率下降，但“微干预”可抵消负面效应

与预期中FCC项目将对HIV检测产生积极影响相反，我们发现FCC项目本身实际上大幅度降低了居民的自愿HIV检测率。未接受任何“微干预”的“FCC注册家庭”的HIV检测率（15.8%）比对照社区的检测率（26.3%）还低了10.5个百分点。

值得庆幸的是，我们发现对抗与HIV相关的污名化忧虑（#1）、提供HIV相关信息（#2）、提供ART相关信息（#3）以及提供更高的财务激励（#5），这些“微干预”都可以抵消了FCC项目对社区HIV检测的负面影响。[4]

负面效果是怎么产生的？

对HIV检测率以外的结果和“微干预”效果的分析表明，FCC项目对HIV检测的负面影响是由传播错误信息、加重社会污名化态度而导致的。

除HIV检测行为以外，我们还测度了居民的一系列HIV/AIDS知识指数。我们发现FCC项目的实施显著增加了“HIV谣言”的传播。一些关于HIV传播的谣言（错误信息），诸如蚊子叮咬、握手、接吻、共用食物、巫术会传播HIV病毒等，在FCC实施的社区更广泛得流传。居民在接受FCC项目后比之前更可能相信这些HIV传播的错误信息。我们还研究了该项目对受访者HIV污名化程度的影响，发现FCC项目恶化了社区HIV污名化环境——FCC项目使持污名化态度的居民比例增加了1.35个百分点。

总结来说，FCC项目尽管抱有美好初衷，其在传播HIV的知识和处理社会污名化问题方面适得其反，实施存在不足。

给人些许欣慰的是，我们也发现提供正确的HIV相关信息和对抗HIV相关污名的“微干预”，可以减少FCC项目对HIV检测率的负面效果。人们在受FCC影响后，又接受我们的“微干预“，其HIV检测积极性可以恢复到一般水平。

这些出乎意料的发现给我们提出了更多问题：FCC这类大型公共卫生项目是如何导致对错误信息增多以及与社会污名化问题恶化的？我们猜想FCC项目的社工可能提供了不完整、不精确的信息，这加剧了相关知识本就有限的居民的困惑，进而人们更容易相信HIV传播谣言；此外，如果FCC社工的家访活动不注意方式方法、没有充分保护居民隐私，FCC提供的社区服务可能会增加社区内对HIV的恐慌和猜疑，进而加重社会污名化环境。遗憾的是，由于我们没有在事前预料到FCC项目可能带来这些负面效果，我们没有在调查访问中收集到足够的信息以证实这些猜想进。

政策含义和下一步行动

我们的研究显示，旨在增加HIV检测的大规模社区公共卫生项目可能因为在信息提供和处理HIV相关污名方面的不足而失败。然而，正如我们的“微干预”试验所证明的，有很多简单的方法可以帮助消除这些负面效果。我们需要更多研究来理解这些结果的机制。受这项研究的启发，我们目前正在莫桑比克进行一项新研究，探讨如何更有效地招募和管理本地社区工作者来抗击HIV/AIDS、推广公共卫生议题。

发展中国家的社区有着复杂多样的社会人文环境，想解决植根其中的公共卫生问题或任何其他发展困境都不能想当然。在缺乏本地知识和基层实践的情况下，高科学标准、高资源投入的发展支持项目也可能面临失败。学习发展中的现实、潜心乡土实践应当成为关心发展中地区的研究者和政策制定者所践行的准则。

References

Yang, D, J Allen, AMahumane, J Riddell and H Yu (2023), "Knowledge, stigma, and HIV testing: An analysis of a widespread HIV/AIDSprogram." Journalof Development Economics 160: 102958.

Banerjee, A, E LaFerrara, and V Orozco-Olvera (2020), "The Entertaining Way to BehavioralChange: Fighting HIV with MTV", Working Paper.

Ciancio, A, ADelavande, and H-P Kohler (2020), "Mortality Risk Information, Survival Expectationsand Sexual Behaviors", Vol. 20, pp. 817–875.

Chong, A, MGonzalez-Navarro, D Karlan, and M Valdivia (2013), "Effectiveness andSpillovers of Online Sex Education: Evidence from a Randomized Evaluation inColombian Public Schools", NBER Working Paper Series W18776.

Duflo, E, P Dupas,and M Kremer (2015), "Education, HIV, and early fertility: Experimentalevidence from Kenya",American Economic Review, 105(9):2757–2797.

Dupas, P (2011),"Do teenagers respond to HIV risk information? Evidence from a fieldexperiment in Kenya",American Economic Journal: Applied Economics,3(1): 1–34.

Ford, N, C Migone, ACalmy, B Kerschberger, S Kanters, S Nsanzimana, E Mills, G Meintjes, M Vitoria,M Doherty, and Z Shubber (2018), "Benefits and risks of rapid initiationof antiretroviral therapy",AIDS, 32(1): 17–23.

Godlonton, S, AMunthali, and R Thornton (2016), "Responding to risk: Circumcision,information, and HIV prevention",Review of Economics andStatistics, 98(2): 333–349.

Hoffmann, M, SMacCarthy, A Batson, A Crawford-Roberts, J Rasanathan, A Nunn, L A Silva, IDourado (2016), "Barriers along the care cascade of HIV-infected men in alarge Urban center of Brazil",AIDS Care, 28: 57–62.

Kim, B, B Haile, andT Lee (2017), "Promotion and persistence of HIV testing and HIV/AIDSknowledge: Evidence from a randomized controlled trial in Ethiopia",HealthEconomics, 26(11): 1394–1411.

Lubega, P, FNakakawa, G Narciso, C Newman, and C Kityo (2019), "HIV Status, RoleModels and Attainable Goals: Experimental Evidence on Inspiring Women inUganda", Working Paper.

Rodger, A, VCambiano, T Bruun, P Vernazza, S Collins, O Degen, GM Corbelli, V Estrada, AGeretti, and A Beloukas (2019), "Risk of HIV transmission throughcondomless sex in serodifferent gay couples with the HIV-positive partnertaking suppressive antiretroviral therapy (PARTNER): Final results of amulticentre, prospective, observational study",Lancet,393(10189): 2428–2438.

[1]译者注：现在非洲地区广泛使用的快速抗体检测（Rapid Antibody Test）的技术可以通过微量血液在15分钟内检测无症状患者体内的HIV病毒。

[2]译者注：全称“总统纾解艾滋病紧急计划”（U.S. President’s Emergency Plan for AIDS Relief）.

[3]译者注：试验地区的社区诊所内，自愿HIV检测都是免费提供给所有居民的。参与该研究的3700户居民都得到了HIV检测激励券；凭券检测可以在免费的基础上，获得小额现金激励。

[4]我们没有发现结合HIV和ART信息（#4）对FCC项目社区的影响的任何影响，这可能是因为提供给受访者过多的信息导致了信息过载，进而影响了信息效果。