—拉萨市医保局深入推进DIP医保支付改革试点工作|拉萨市_新浪财经

本报记者卢文静

2020年11月，拉萨市被国家医疗保障局确定为区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点城市，2022年12月，实现实际付费。实施DIP付费制度改革以来，拉萨市林周县人民医院、拉萨厚兰医院、拉萨阳光医院、西藏五洲医院等主动控费效果明显，解决了群众“看病贵”问题。

2023年10月，拉萨市医保局受邀参加全国医保经办系统结算清算培训交流会，拉萨市作为受邀的西部地区唯一地市，在培训会现场作了交流发言，得到了国家医保局“向高水平冲刺，树立西部代表”“为高原医保经办工作点赞”的高度评价，同时，拉萨市医保局受国家医保局邀请，撰写全国DIP医保经办操作指南中的“DIP区域总额预算管理、医药改革政策协同”两个章节、配合其他省市撰写“组织建设与职责划分、数据采集与信息支撑”两个章节，国家医保局将拉萨市DIP改革收录为国家典型案例，拟向全国推广。

真抓实干——

谋划改革新篇章

为顺利推动国家部署的重大改革，减少改革阻力，拉萨市医保局既做改革的参与者，又做改革的推动者。在改革中，拉萨市医保局不唱“独角戏”，不搞“一言堂”，以求真务实的作风开展改革研究，先后多次征求卫健部门及公立、非公立医院意见，既保证改革后的效果，又保证改革后的稳定，同时保证医疗市场的高质量发展。

经过充分研究论证，拉萨市医保局配合自治区医保局，提出自治区本级、拉萨市、日喀则市三地病种库统一集成一个病种库，为后续在全区范围内推广DIP支付方式改革打下坚实基础，同时，方便病种分组的动态调整，提高支付效率，避免“水土不服”，得到了上级部门的认可。

在实际工作中，拉萨市医保局积极借助江苏医保系统援藏力量，对拉萨市人民医院、西藏阜康医院等医疗机构多次开展“点对点”“一对一”的培训指导，并及时与医院共享改革工作情况，拉近医保部门和医院之间的距离，有效促进了拉萨医疗资源和管理上的不断优化，为建设高原医疗高地奠定了基础。

担当作为——

推动改革落地生根

为保证改革的效果和稳定，拉萨市医保局在推动改革的过程中，制定政策以数据说话，先啃下“硬骨头”，再跑出“加速度”。在启动改革前，拉萨市医保局经过反复研讨和借鉴外省经验，认为应“不动则已，动则一步到位”，不宜拖长改革时间。因此，一启动就覆盖全市具备改革条件的所有定点医院，在20天内行动迅速、落实有力，改革到位。

在DIP改革的核心要素病种分值和权重系数上，拉萨市医保局坚持“实事求是定政策，反复测算得共识”，根据模拟测算结果，拉萨市医保局结合医院临床反馈反复沟通、反复确认、反复调整，形成最终分组目录和分值权重。对缺乏临床路径规范的藏医药类项目暂不纳入DIP付费，为藏医药多留出改革时间。同时，针对全区非公立医院普遍没有等级的现状，拉萨市医保局按照重点手术和科室设定了等级系数加成，让非公立医院也能有较好的医疗营商环境。

在推动DIP支付改革的过程中，拉萨市医保局积极推动医院的数据质量、病案管理质量和管理服务水平能力的提升，对精细化管理水平提升快的医院在考核时给予奖励，打造“能者上、庸者下”的竞争机制，化解改革中的阵痛，让改革的红利惠及所有主体。

高效运转——

提优改革成果

改革不仅要制定好政策文件，更要高效地经办落实。拉萨市医保局通过强化系统集成，优化结算路径，在全国率先使用国家DIP基础版，开展实际付费，并对原有的信息模块进行了优化调整，保证费用结算不交叉、不重叠。

拉萨市医保局纠正以往医院上传结算清单不及时的情况，明确规定出院15天内必须上传医保结算清单，医保部门必须在3天内完成质控审核，不再集中一个时间点审核，减少集中审核工作量，管理更加精细化，又可及时向医院反馈问题，保证结算质量。

与此同时，拉萨市医保局高度重视质控科学化，通过信息系统优化，前置了医保结算清单的质控审核。按照本地实际情况，对国家DIP基础版的质控规则整合优化，增加了部分的质控规则。

在全国率先明确了不同支付项目的结算顺序，完善信息系统，优先结算DIP付费，再按项目结算兜底，确保每一笔费用都能进入一种付费方式，以支付规范化减少结算完毕后再“翻烧饼”。

截至2023年12月底，拉萨市累计上传结算清单成功入组病例18852个，统筹基金支出1.51亿余元，使用国家DIP基础版模块完成实际支付1.44亿余元，与同时段按项目付费对比，统筹基金少支出710.38万元，参保人员的自负比例下降5.51%，平均住院日下降0.55%。2022年12月至2023年12月与同时段相比次均住院费用下降14.51%。