我市加强医保基金监管维护基金安全|医保_新浪财经

本报讯（记者志远）我市不断加强医保基金监管、维护基金安全，坚持把打击欺诈骗保、维护基金安全作为首要政治任务，坚持创新思维，坚持问题导向，坚持综合治理，努力在创新工作机制、提升监管效能上下功夫、见成效。

2023年，我市共检查定点医药机构5071家，暂停医保服务43家，解除医保服务协议1家，行政罚款20家，罚款220.715万元，追回违规费用6642.538万元，对违规问题作出严肃处理，发挥了基金监管的震慑作用。通过开展规范诊疗行为提高报销比例专项整治行动，全市职工住院实际报销比例74.86%，比2022年提高3.67个百分点，职工次均费用降低1466.81，下降幅度11.6%;居民住院实际报销比例为55.86%，比去年提高3.13%，居民次均费用降低1313.58，下降12.85%。2023年我市大数据智能监管网上拒付医药机构违规金额数量位列全省第一，“智能审核＋大数据筛查＋床位监管”三大系统综合监管经验做法被国家局《医保工作动态》采纳推广；2023年8月，我市被国家局确定为医保反欺诈大数据应用监管试点城市。

坚持“零容忍”，持续抓好打击欺诈骗保专项整治，不断强化“不敢骗”的震慑。明确压实各方责任，统筹推进“巡视发现问题整治、审计发现问题整改、重点药品监督、提高住院实际报销比例、打击欺诈骗保”五个专项行动，推进常态化监管。综合运用经办稽核、日常巡查、专项检查、重点检查等方式，每年经办稽核与行政检查分别开展2轮全覆盖监督检查。坚持刀刃向内，制定印发医保经办内控规程，组织开展以“组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制、内部控制的管理与监督”等五个方面为重点内容的经办内控专项检查，提升了医保经办服务管理水平和风险防范能力。

坚持“打基础”，持续规范基金监管机制建设，不断筑牢“不能骗”的防线。加强医保监管队伍建设。全面提升行政执法人员法律素养。压实基金使用和监管各方责任。进一步强化医保行政部门监管责任、医保经办机构审核检查责任、定点医药机构自我管理主体责任、行业部门主管责任和地方政府属地监管责任。规范医保基金执法检查。严格落实行政执法公示、全过程记录、重大执法决定法制审核等行政执法“三项制度”，确保执法检查认定尺度统一、处罚幅度统一、定量定性统一。

坚持“广宣传”，持续营造监管良好社会氛围，不断提升“不想骗”的自觉性。组织定点医药机构签订医保信用承诺书5000余份，进一步强化医药机构的行业自律和法纪意识。加强社会监督。全市范围内聘请了86名人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表担任医保社会监督员，实现政府监管与社会监督、舆论监督良性互动。

坚持“多元化”，持续推动医保监管方式创新，丰富基金监管的手段。2023年通过智能审核系统全市筛查出疑点信息384285条，拒付违规费用2073.22万元，在全省排名第一。同时，用好线上查床系统，实现在院患者线上抽查无死角。2023年，全市累计抽查定点医疗机构5871家次、在院患者7.3万人次。强化部门协调联动。会同市检察院、市公安局、市财政局、市卫健委联合下发专项工作方案，建立了部门协调联动机制，形成医保基金监管合力。引进第三方参与基金监管。发挥专业技术人才优势，提升了医保基金专业化水平。