医生正为患者进行手术治疗“辛辛苦苦一个月，结果核算下来科室倒扣钱。”近年来，多省市改革按疾病诊断相关分组（DRG）付费后，医疗费用增长得到明显控制。但接下来出现新情况：部分医疗机构不愿收复杂病人了。“复杂病人需要处理的操作步骤非常多，对标DRG后费用明显超标。而根据现有医保规定，落到实际往往医生做了苦活还要倒贴。”业内人士吐露心声。
作为我国医保支付改革的重要内容，DRG付费该如何控制医疗费用过度增长之时，更好满足病人临床需求，提供更优服务？针对这一难题，记者近日深入采访求解。
DRG付费初衷旨在降低费用
什么是DRG付费？复旦大学医院管理所所长高解春教授为记者打比方：医保支付方式多种多样，就像“下菜馆”，医保后付制是“我请客、顾客买单”，总额预付制是“自助餐”，DRG付费则更像“多种价格的多种套餐”。
作为在美国实践40年的医保支付方式，DRG最早源于1967年的耶鲁大学，而今这种支付方式已遍及全球。DRG付费带来的最大改变是医疗费用显著降低、住院时间明显缩短，同时由于诊断和手术操作编码是DRG分组的基础，病历是编码的来源，可以引导管理者重视病历。
随着全球大数据的广泛应用，DRG结合大数据衍生出DIP（按大数据病组分值）付费，以期通过更精准数据模型实现科学分组。2021年国家医疗保障局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，明确从2022年到2024年分期分批完成DRG/DIP付费改革任务。
复旦大学公共卫生学院张璐莹副教授对此进行过研究并介绍：以冠状动脉搭桥为例，京版DRG权重费率为6.2，单位支付价格是1.43万元，支付标准就是8.866万元，结算时对医疗机构实行“结余留用、超支不补”。但如果患者自费比例超出上述部分，医保则不给予支付。
医生除了会看病也要当会计？
降低费用之时，DRG付费的弊端在更广范围改革中渐渐显现出来。“部分医疗机构适应DRG付费规则后，为获得更多医疗补偿，衍生有别于传统按项目付费的医疗违规新行为。”一位业内专家透露，“传统按项目付费的方式中可能有虚假医疗服务、虚假住院、串换项目等。DRG付费背景下对诊断、手术操作等数据质量及编码要求更高。分解住院、高套点数、转嫁费用、诊疗不足、推诿患者等则成了新问题。”
推诿复杂病人便是其中之一。一家医院的医生告诉记者：如今除了会看病，还要当会计。他举例，影像学提示病人有“社区获得性肺炎”，至于是否要诊断为重症肺炎，以往关系并不大，医生只要临床早期识别、措施到位即可。但试点DRG付费情况明显不同。DRG付费目录里，普通肺炎与重症肺炎对应的医保支付金额有明显差异，如果治疗下来对应DRG付费超标，医保支付金额超出部分医院自己承担，有的医院会将此“转嫁”给科室或医生个人。
上海市第十人民医院大数据中心工作人员也表示，“如果不规定临床路径，医生会把简单问题复杂化。如子宫肌瘤，要排除宫颈、子宫肌癌变，但医生可能将肿瘤标记物、宫腔镜的全套检查都开给病人；原本一些只需保守治疗、常规化疗就能解决的病症，也可能有医生开具核磁共振检查。”
怎样念好DRG付费这本“舶来经”
世界上没有完美的医保支付方式，每种方式都各有利弊。高解春直言：后付制会诱导需方消费，为支付方带来压力；总额预算会导致质量问题，个人满意度受影响，医院也可能挑选病人；DRG付费必须考虑到病家的公平性、供方的引导。
怎样才能让DRG付费最大化发挥优势、规避弊端？在专家看来，完善的编码法规是基础。上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林表示，2021年5月国家医保局公布DRG分组，先划为26个主要诊断大类，再分到376个核心组，最后综合考虑病例的其他个体特征、合并症和并发症，细分为628个收费组。他同时透露，今年国家将出台2.0版本分得更细的DRG/DIP分类，新的分组数目分别增加到七八百组和九千多组。
保障医生劳动价值，医生是否应排除在DRG付费之外，同样值得关注。金春林认为，DRG作为病例组合确实具有控费效果，但鉴于医疗特殊性，更应关注医疗质量，实现“同病、同治、同价、同质”。专家同时强调，DRG付费之时关注医务人员劳动价值，建立医患信任，最终实现双方互赢。
锐评
复杂病人被拒 不应是医保初衷
近来多省市改革按疾病诊断相关分组（DRG）付费后，医疗费用增长得到明显控制。
过去单纯按项目付费，意味着项目做得越多，收费也越多，尽可能让患者多做检查和多用药，成为医院增收的惯用手段。按疾病诊断相关分组（DRG）付费则不同，这种付费方式具有费用包干性质，患者的检查和用药越多，医院的利润反而越低。这项改革可以让一些医生从过度诊疗的实施者，变成过度诊疗的反对者，对治理过度诊疗有釜底抽薪之效。
另一方面，这种医保支付方式的改革，可能导致科室亏损。因为同一分组里的疾病将得到额度相同的医保付费，但疾病处于同一分组的两名患者，所需诊疗或许大相径庭，科室可从普通患者身上赚取相应利润，但复杂病人检查多、用药多，科室就可能出现较大的亏损面。为了避免倒贴和尽可能多赚，就会出现科室挑选患者的现象。
患者病情不管简单还是复杂，都应得到合适的诊疗。参保者没病时缴费，患小病时小用，患大病时大用，才能最大限度地发挥医保共济保障的作用。病情越复杂和危重，报销的范围和金额就越大，这是基本常识，也是参保者感到安心的最大理由。如果医院拈轻怕重，或明或暗地拒收复杂病人，这与医保制度的初衷相背离。
有亏有赚，是按病种付费的常态，医院对此应该有所预见。医院不应该在个案上片面地看待盈亏，对单个病人合理的亏损要给予理解，不能存在追求稳赚等想法，甚至以可能亏损为由拒收复杂病人。
医保支付方式改革势在必行，不能因为出现问题而畏缩不前，导致改革半途而废。同时，医院的观点也值得倾听，说明改革细节设计还需继续完善。当务之急是深入到分组付费的每个细节，进一步优化改革举措，并对医院营收状况展开细致的跟踪和分析，从而不断优化规则。
所以，医保支付方式改革要秉持循序渐进的思路，尚未成熟之处不妨放慢脚步。宁可改革的进度慢一些，也不能让患者普遍付出代价，更不应让原本需精心诊疗的复杂病人，因改革细节设计不合理而成为牺牲者。综合上观新闻、红星新闻
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