转自：翔宇医疗
01
什么是卒中后肩痛？
卒中后肩痛是脑卒中后偏瘫患者的常见并发症之一，发病率约在21％～72％，一般在脑卒中后2～3月内发生。
典型的临床表现为偏瘫侧肩痛，伴有肩关节活动受限。肩痛不仅在静止体位时存在，而且在进行被动活动时也存在疼痛。
肩痛严重影响卒中的预后，可引起患者严重抑郁，影响夜间睡眠，妨碍日常生活护理，降低日常功能活动能力(如进食、穿衣、洗漱、活动等)，阻碍患者自理能力提升。
02
卒中后肩痛病因
可能的机制包括肩肱节律紊乱、肩胛骨位置改变、肩袖损伤、肩关节半脱位、反射性交感神经营养不良、肩关节囊粘连、肌痉挛等。
卒中后肩痛尽管是多种因素、多种机制作用的结果，但根本的原因还是由于肩关节周围肌肉瘫痪、肌肉张力增高痉挛所继发引起的骨骼、关节、肌腱、关节囊等一系列病理变化。
03
卒中后肩痛的预防与治疗
1.早期良肢位摆放。
2.上肢被动训练与主动训练。
3.肩部吊带。
4.物理因子疗法。
如电刺激疗法、蜡疗、肌内效贴、深层肌肉刺激仪等。
（△深层肌肉刺激仪疗法）
5.针灸治疗。
04
精准特色疗法
针刺肌筋膜触发点联合深层肌肉刺激仪治疗老年卒中后肩痛。
△深层肌肉刺激仪卒中后肩痛患者肩胛骨长期处于下旋、内收、后撤位置，易导致肩胛下肌、背阔肌、冈上肌和胸大肌等肌肉的肌张力过高，前锯肌、斜方肌等肌肉张力下降，从而导致肩关节前屈、外展、外旋、内旋和后伸时被动活动度明显受限及疼痛。
而针刺治疗时先触诊到偏瘫侧相关肌肉（三角肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌、大圆肌、肩胛下肌等）的肌筋膜触发点，进行准确的快速反复穿刺。
再利用深层肌肉刺激仪，针对深部肌肉组织进行击打与振动，使紧张的张力带得以放松，肌筋膜得以松解，不仅可以减轻肌筋膜疼痛，而且可以降低肌肉的痉挛，从而有利于对痉挛肌肉的牵张，增加关节的被动活动范围。
【参考文献】
【1】针刺肌筋膜触发点联合深层肌肉刺激仪治疗老年卒中后肩痛的临床研究。
摘要：目的：本研究旨在观察应用针刺肌筋膜触发点联合深层肌肉刺激仪治疗对老年人卒中后肩痛的临床疗效。方法：我们选取在门诊和病房住院的76例老年人卒中后偏瘫伴肩痛患者，随机分为治疗组和对照组。对照组采用常规康复训练，治疗组在对照组的基础上加用针刺肌筋膜触发点联合深层肌肉刺激仪治疗。治疗前、治疗后当天、治疗后1周和4周后对患者进行评定，评定内容包括疼痛视觉模拟评分、患侧肩关节被动ROM包括前屈、外展、外旋，Fugl-Meyer 简式运动功能评定法（FMA-U）评定上肢运动功能。结果：治疗组在治疗后当天、治疗1周后、治疗4周后，患侧肩关节VAS均降低，与治疗前比较差异均有显著性意义（P＜0.05）；对照组在治疗后当天、治疗后1周与治疗前差异无显著性意义，治疗后4周与治疗前比较差异有显著性意义（P＜0.05）；两组在治疗后当天、治疗后1周、治疗后4周组间比较差异有显著性意义（P＜0.05）。治疗组患侧肩关节ROM前屈、外展、外旋在治疗后当天，治疗后1周（P＜0.05）、治疗后4周（P＜0.01）与治疗前比较差异有显著性意义；对照组在治疗后当天、治疗后1周患侧肩关节前屈、外展、外旋较治疗前均有改善，但无统计学差异。治疗组患侧肩关节ROM前屈、外展、外旋与对照组比较在治疗后当天，治疗后1周（P＜0.05）、治疗后4周（P＜0.01）差异均有显著性意义。Fugl-Meyer简式运动功能评定（FMU）治疗组和对照组治疗后当天、治疗后1周评分无明显变化，与治疗前比较差异均无统计学意义，治疗后4周两组评分均提高，与治疗前差异有显著性意义（P＜0.05）。结论：针刺肌筋膜触发点联合深层肌肉刺激仪能减轻老年人卒中后肩痛的疼痛程度，改善肩关节被动关节活动度，提高老年卒中病人的生活质量。
Clinical study of Acupuncture at Myofascial Trigger Points Combined WithDeep Muscle StimulatorIn The Treatment Of post-stroke shoulder pain of old
YUAN chunlan1, CAO qiyun1 HUANG zhenhui1 PENG huasheng1,2
Auther’address Deparment of Rehabilitation Medicine,The third people hospital of He ze,Heze 274031,China;
Abstract
Objective:To study effects of Acupuncture at Myofascial Trigger Points on post-stroke shoulder pain.
Method: Seventy- six patients with old post-stroke shoulder pain were randomly divided into treatment group and control group. Both groups accepted routine rehabilitation, while the treatment group accepted acupuncture at myofascial trigger points Combined WithDeep Muscle Stimulator. We assessed the patients for 4 times - before treatment, after treatment immediately, 1 and 4 weeks after treatment. The evaluation methods included visual analogue score (VAS), passive range of motion (ROM) of shoulder flexion, abduction , external rotation and Fugl- Meyer upper- extremity score .
Result: Immediately after treatment , 1 and 4 week later, VAS of treatment groups were significantly lower than those before treatment (P＜0.05), while there was no significant difference between pretreatment and immediately after treatment and 1 week late in the control group.Immediately after treatment , 1 and 4 week later, VAS of treatment groups were significantly lower than those control group (P＜0.05).The ROM of shoulder flexion, abduction , external and rotation in treatment groups improved significantly after treatment immediately and after 1(P＜0.05) and 4 weeks(P＜0.01) than that of pre- treatment, while there was no significant difference between pretreatment and after treatment immediately 1 week later in the control group. Immediately after treatment , 1(P＜0.05) and 4 week later(P＜0.01), the ROM of shoulder flexion, abduction , external and rotation of treatment groups were significantly improvement than those control group.There were no changes in two groups for Fugl-Meyer upper-extremity scores immediately after treatment and 1 week later, but the scores increased significantly after 4 weeks in two groups (P＜0.05).
Conclusion: Acupuncture at myofascial trigger points combined with Deep Muscle Stimulator can reduced pain severity and improved shoulder ROM, possibly with bette refficacy with post-stoke shoulder pain.
Key words: post-stroke shoulder pain; Acupuncture at myofascial trigger points
卒中后肩痛（post-stroke shoulder pain）不仅引起卒中患者疼痛、肩关节的活动受限，影响康复治疗，而且严重影响患者的睡眠、情绪、康复依从性，所以是降低患者的生活质量，延缓患者上肢运动功能康复，延长住院时间的严重和常见并发症。一些临床研究发现，卒中后肩痛发生率并不低，有报道高达72%[1],在老年卒中病人发生率更高。因而如何尽快缓解疼痛是临床一直在探讨的问题。由于卒中后肩痛的病因尚未完全明确，因而目前临床上针对卒中后肩痛的治疗方法就多种多样，除了基础的康复治疗之外，药物治疗、局部注射类固醇激素[2]、关节腔注射玻璃酸钠[3]、关节腔注射A型肉毒毒素[4]、重复经颅磁刺激治疗等都取得了一定的疗效。上述多种治疗方法，都有各自的优势和不足。近年来针刺肌筋膜触发点在治疗肌骨疼痛和慢性疼痛[5]中取得了很好的效果，在治疗卒中后上肢痉挛[6]、手痉挛及足下垂、足内翻[7]也取得了一定的疗效,而深层肌肉刺激仪主要用于轻中度的肌肉疼痛，因此我们观察在常规康复训练的基础上应用针刺肌筋膜触发点技术联合深层肌肉刺激仪治疗对老年卒中后肩痛的结果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2020年1月至2021年10月在我院康复医学科门诊及住院老年卒中后肩痛患者共76例，均符合纳入和排除标准。
纳入标准：①符合中国各类主要脑血管病诊断要点2019[8]，并经头颅CT或MRI确诊的患者；②首次发病患者年龄≥60岁，病情稳定；③病程≥1个月；④单侧肢体功能障碍；⑤患者肩部疼痛，视觉模拟评分（visual analogue score, VAS）≥4分；⑥肩关节周围肌有压痛点；⑦卒中前3个月无肩周炎等疾病所致肩部疼痛；⑧均签署知情同意书。
排除标准：①痴呆患者；②感觉性失语严重的患者；③ 3个月内曾行患侧肩关节周围或关节腔疼痛注射治疗。
应用随机数字表法，随机分为治疗组和对照组。治疗组和对照组各38例，两组患者在性别、年龄、病程、卒中类型等方面比较，均无显著性意义差异（P＞0.05），具有可比性，见表1。
1.2 治疗方法
对照组给予常规综合康复训练。包括均进行健康宣教；良肢位摆放；肩关节松动；Bobath技术、Brunnstrom 技术、Rood 技术等神经发育疗法；功能性电刺激；蜡疗等物理治疗方法。两组干预方法、时间及频次均一致。
观察组在给予传统康复治疗的基础上，使用翔宇医疗电针治疗仪（型号：XYD-II），针刺肌筋膜触发点联合深层肌肉刺激仪治疗。针刺肌筋膜触发点治疗是在患侧肩部周围肌肉寻找肌筋膜触发点，然后予以针刺治疗。具体如下：触诊肩关节外展、内旋及外旋肌肉包括三角肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌、大圆肌、肩胛下肌。寻找条索结节，触压有轻微疼痛部位，用标记笔标记。肩外展肌在三角肌、冈上肌有可触及痛性结节；肩外旋肌在冈下肌、小圆肌，肩内旋肌在大圆肌、肩胛下肌有可触及痛性结节。
嘱患者放松不要紧张，患者采取仰卧或侧卧位，裸露患侧肩部。在肩关节周围肌肉压痛点进行标记，标记点局部碘伏消毒。根据患者对疼痛觉敏感程度，选择长75mm或45mm银针，直径0.35mm。左手压住触发点表面皮肤，快速进针，快速反复进出穿刺，如果局部肌肉出现跳动或酸胀感，说明针刺直达肌筋膜触发点。可根据患者对疼痛耐受情况决定拔针后休息时间，一般2-3min，期间可以进行肩关节牵伸。如果直刺没能引出肌肉跳动，可回到皮下改变方向再刺。如反复尝试均未能引出局部肌肉跳动，可留针以增强对触发点的刺激。在针刺过程中与患者交流，以减轻患者畏惧感。针刺一般每周3次，每次针刺加留针共10min，总治疗时间25min，共4周。
使用翔宇医疗深层肌肉刺激仪（型号：XY-DMS-102B）使用方法：每天一次，一次10分钟，一周五次，频率1500-2000次/分钟。根据患者耐受度适当调整。共4周。
1.3 评价内容及标准
视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）：可以评价患者肩痛强度治疗前后的变化。一般采用10分法。
患侧肩关节被动ROM：包括前屈、外展、外旋。
上肢运动功能：应用Fugl-Meyer 简式运动功能评定法（FMA-U）评定，其中上肢总分66分
治疗前、治疗后当天、治疗后1周、治疗4周后进行疗效评定，均有同一位治疗师进行评定，该治疗师不参与针刺治疗。
1.4 统计学分析
用SPSS 19.0 版统计学软件包进行数据分析。计数资料采用χ2检验；计量资料用均数±标准差表示，ROM比较用t 检验，VAS、Fugl-Meyer 简式运动功能评定比较用秩和检验。
2 结果
治疗组在治疗后当天、治疗1周后、治疗4周后，患侧肩关节VAS均降低，与治疗前比较差异均有显著性意义（P＜0.05）；对照组在治疗后当天、治疗后1周与治疗前无显著性差异，治疗后4周与治疗前比较有显著性差异。两组在治疗后当天、治疗后1周、治疗后4周组间比较有显著性差异（P＜0.05）。见表2。
治疗组患侧肩关节ROM前屈、外展、外旋在治疗后当天，治疗后1周（P＜0.05）、治疗后4周（P＜0.01）与治疗前比较差异有显著性意义；对照组在治疗后当天、治疗后1周患侧肩关节前屈、外展、外旋较治疗前均有改善，但无统计学差异，治疗后4周与治疗前比较差异有显著性意义（P＜0.05）。治疗组患侧肩关节ROM前屈、外展、外旋与对照组比较在治疗后当天，治疗后1周（P＜0.05）、治疗后4周（P＜0.01）差异均有显著性意义。见表3及表4。
Fugl-Meyer简式运动功能评定（FMU）治疗组和对照组治疗后当天、治疗后1周评分变化不大，与治疗前比较差异均无统计学意义，治疗后4周两组评分均提高，与治疗前差异有显著性意义（P＜0.05）。见表2。
3 讨论
卒中后肩痛如不能及时处理和治疗严重影响老年卒中患者的生活质量和功能预后。尽管对卒中后肩痛的病因和发病机制做了很多研究，但到目前尚不甚明确。可能的机制包括肩肱节律紊乱、肩胛骨位置改变、肩袖损伤、肩关节半脱位、反射性交感神经营养不良、肩关节囊粘连、肌痉挛等[1,9]。卒中后肩痛尽管是多种因素、多种机制作用的结果，但根本的原因还是由于肩关节周围肌肉瘫痪、肌肉张力增高痉挛所继发引起的骨骼、关节、肌腱、关节囊等一系列病理变化。
卒中后肩痛患者肩关节前屈、外展、外旋、内旋和后伸被动活动度明显受限并与疼痛有相关性，尤其是外旋[10，11,12]。脑卒中偏瘫患者肩胛骨处于下旋、内收、后撤位置，造成肩关节外展受限，原因在于前锯肌和斜方肌张力下降， 运动时肩胛骨内侧缘被拉离胸壁。另外卒中后肩痛患者肩关节在抬高过程中被动外展受限，患侧肩关节静息、外展、前屈时，肩胛相对于胸廓的外旋增加[11]。当肩关节外展上举时，肱骨大结节会反复撞击拉伸肩峰和喙肩弓，引起冈上肌肌腱炎性反应，产生疼痛。在瘫痪痉挛期，由于背阔肌、肩胛周围肌肉的痉挛，肩胛带出现后撤、下沉等，导致肩关节前屈也受限。由于肩胛下肌和胸大肌的肌张力过高，使盂肱关节屈曲、内收、内旋，造成患者在肩关节外旋时出现疼痛。研究表明处于痉挛期的卒中患者由于肩胛带肌痉挛，使肩胛胸壁关节与盂肱关节间的协调活动紊乱，造成肩关节活动时周围组织受挤压，刺激了软组织中高度密集分布的神经感受器而致肩痛。可引起脑卒中后肩痛的痉挛肌包括肩内收肌、肩内旋肌及肘屈肌，其中内旋肌痉挛状态引起的外旋受限起主要作用，而外旋受限主要与肩胛下肌痉挛相关，胸大肌作用次之，胸大肌与肩内旋及内收均相关。脑卒中后肩痛患者可能形成了肩部特定的运动模式以减轻疼痛。
卒中后肩痛患者肩关节周围肌肉、肌腱、关节囊等存在不同程度损伤，肩关节周围肌群发生生物学力学改变，肩关节位置畸形变化，就会引起肩关节周围肌肉出现肌筋膜触发点和疼痛。肌筋膜触发点一般从病史、触诊、针刺反应等做出诊断[13、14]。如果病人有慢性疾病或慢性损伤史，自觉局部肌肉疼痛，触诊肌肉有压痛点及牵扯痛，在肌肉压痛点可触到张力带或结节，快速触诊和针刺触发点可出现局部抽搐反应，就应该考虑存在肌筋膜触发点。本组卒中后肩痛患者触诊肩关节前屈、外展、内旋及外旋肌肉包括三角肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌、大圆肌、肩胛下肌，都有不程度的压痛和条索结节，触压和针刺肌肉压痛部位都会出现不同程度抽搐反应，说明肩关节周围肌肉都存在肌筋膜触发点。针刺肌筋膜触发点引起的局部抽搐反应与拉紧的张力带有密切关系。针刺治疗可以使肌筋膜触发点破坏，出现明显的脊髓反射，造成脊髓中枢的感觉支配区变化或破坏，松弛肌肉张力带，从而达到止痛效果 [15]。深层肌肉刺激仪是一款振动式刺激仪， 针对深部肌肉组织击打与振动，有效促进血管舒张，松解粘连；促进血液循环，减少乳酸堆积；缓解肌肉痉挛，降低肌肉紧张。
本研究治疗组采用针刺肌筋膜触发点联合深层肌肉刺激仪治疗老年卒中后偏瘫肩痛患者38例，结果显示，在治疗后当天、治疗1周后、治疗4周后，患侧肩关节VAS均降低，而对照组在治疗后当天、治疗后1周疼痛减轻并不明显，说明针刺肌筋膜触发点治疗起效快，能起到快速止疼的效果。尽管治疗组即刻、1周后肩痛明显减轻，但两组Fugl-Meyer评定1周后均无明显变化，原因可能与评定反映的是上肢主动运动功能有关，并未因疼痛减轻而功能明显好转，这一结果与其他研究结果相似[4]。在4周后两组上肢Fugl-Meyer评分均好转，说明病灶所致的上肢运动功能障碍还需要一定阶段的康复训练。
治疗组患侧肩关节ROM前屈、外展、外旋、内旋在治疗后当天，治疗后1周都有明显好转，在治疗4周后与对照组相比仍有很大改善。这与治疗后患侧疼痛减轻，能增加患侧肩关节的被动关节活动范围，有效进行关节松动有一定的关系。针刺肌筋膜触发点联合深层肌肉刺激仪能使紧张的张力带得以放松，肌筋膜得以松解，不仅可以有效减轻肌筋膜疼痛，而且可以降低肌肉的痉挛，从而有利于对痉挛肌肉的牵张，增加关节的被动活动范围。
综上所述，应用针刺肌筋膜触发点联合深层肌肉刺激仪治疗结合常规康复训练包括肩胛骨控制训练、关节松动、物理因子治疗等可以尽快减轻老年卒中后肩痛，改善肩关节被动关节范围，提高上肢的运动功能。
参考文献
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