医保大政策落地，住院部、门诊、药店的用药结构将迎来大变化！_新浪财经

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来源：药闻社

本文来源于医药云端工作室；

医保门诊共济保障机制的建立，将改变医保资金结构、患者就医买药的方向。门诊或将成为医院投入资源的新“战场”（DRG也将从住院部延伸至门诊），药店也因为个账资金的减少造成客流下降，患者或将返回医院。

5大措施将改变医保资金的结构和使用方式

4月22日，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，从五个方面提出了建立健全职工医保门诊共济保障机制的具体举措：

增强门诊共济保障功能，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。

改进个人账户计入办法，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

规范个人账户使用范围，个人账户主要用于在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于本人及其配偶、父母、子女就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

加强监督管理，完善管理服务措施，创新制度运行机制，引导医疗资源合理利用，确保医保基金稳定运行，充分发挥保障功能

完善与门诊共济保障相适应的付费机制，基层医疗可按人头付费；日间手术及门诊特殊病种，推行按病种或DRG付费；不宜打包付费的门诊费用按项目付费。

从上述措施中，我们不难发现，医保账户中的资金将发生结构变化，由单位缴纳的部分不再计入个账，而是全部计入统筹基金，这将带来统筹部分的“扩容”，以用来支付普通门诊费用。

这一结构性的调整，将改变医疗、医药行业的患者流和处方流、以及用药结构。

患者更愿意到门诊，药店面临消费、客流双下降的局面

对于患者而言，政策落地后，门诊报销比例加重，门诊报销病种范围扩大，个人账户资金减少，患者将增加到医院门诊就医的频次，毕竟有医保报销。相应地，个账资金减少意味着到药店购药消费量下降，如果长时间就医、购药习惯养成，对药店而言，不仅仅是医保药品消费的下降，也将造成客流的下降。

医院门诊将增加患者就医，住院部比重或将下降

而对于医院而言，随着门诊统筹政策的推行，门诊患者将增加；另一方面，原来为了享受医保报销而住院的患者造成的不必要的医保资金浪费，也将随着进入门诊得到一定程度的平衡。

在这样的趋势下，医院将重新重视门诊，投入资源在门诊端，日间手术或将增多。多年前医改设想的剥离医院门诊恐怕更不可能实现。与此同时，门诊用药也将比之前增加，医院重新捡起“卖药”获客的手段，对于指望医院处方外流的院边店不是个好消息。

DRG从住院部延伸至门诊

此外，日间手术和门诊特殊病种将推行按病种或DRG付费，意味着医保的控费监管从住院部延伸到了门诊。从这一点可以看出医保部门调整结构的同时调整监管链条，DRG覆盖范围扩大，但仅仅针对日间手术和特殊病种。预计后续将会有具体的实施细则来规范这一块的监管。

以上种种变化，值得药企重视。

据国家医保局统计快报显示，截至2020年底，全口径基本医疗保险参保人数达13.61亿人，参保覆盖面稳定在95%以上。其中参加职工医保险人数3.4423亿人，比上年同期增加1498万人，增幅4.6%。全年基本医疗保险基金（含生育保险）总收入、总支出分别为24638.61亿元、20949.26亿元，年末基本医疗保险（含生育保险）累计结存31373.38亿元。

据药监局2020年报，截止2019年底，零售连锁企业6701家，零售连锁企业门店29.0万家；零售药店23.4万家，合计近53万家药店。其中连锁药店80%的以上的门店是医保定点机构，

根据中康CMH数据显示，超过一半的连锁医保门店数量在八成以上，约占三分之一的连锁医保门店达到九成以上。其中，百强连锁医保刷卡额占整体销售额比例差异较大，一半的连锁集中在30%至50%之间，少部分连锁达到九成以上。

可以说，这项政策将引起整个用药结构的调整，对于药企的市场布局也是一次考验。

国家医保局权威解读：如何看待此次医保制度改革后，个人账户的钱变少？

同日下午，国新办召开吹风会，邀请国家医保局相关部门负责人做情况介绍，并答记者问。

此次的医保政策改革会导致个人账户的钱减少吗？对于这个备受关注的问题，国家医保局副局长陈金甫进行了解释。他指出，这次改革调整了职工医保个人账户、扩大门诊共济、转换制度模式，所以个人账户减少是改革的必然结果，但这个情况需要从制度机制上去理解。

第一个概念，个人账户通过改革以后，个人积累仍然归个人所有，权益没变。通过20多年的改革，个人账户累计结余1万亿，这些钱没动，仍然是个人权益，如果说变，就是它活了，使用范围更宽了。

第二个概念，在这次改革中间，如果改革到位，调整个人账户计入方式，单位缴费部分不再划入个人账户，换句话说，基本上每个人新的计入都会少。

第三个概念，在转换门诊保障机制以后，一项改革、两个机制。一个机制把门诊费用纳入医保统筹基金支付，这是一个保障机制。改革个人账户，换句话说，不是取消个人账户，是调整个人账户的计入比例，这是两个方面的轮动，实现一种制度的转换。所以普遍个人账户的新计入减少，意味着门诊共济保障制度的建立、扩大、健全、增强。减少了部分并不意味着个人的保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制。

陈金甫进一步阐述三个概念，一是共济保障不是个人收入。如果说我们把所有筹上来的钱都放到每个人的口袋里，那明明白白，但这没有共济保障作用。每个人去缴费参保购买医疗服务的时候，这就形成了保险。保险共济机制就是用大数法则化解社会群体的风险。

二是代际转移。年轻的时候没病，到老年的时候用，但是靠个人积累是有限的，社会积累就可以更大范围地解决大家的治疗需求。三是基金效能。医保部门拿这笔钱不仅是给参保人买单，还要去跟医疗机构进行博弈，跟药企博弈，而且利用保险基金的有效管理，所以制度效应、服务绩效以及管理绩效同步提升在共济保障里面。