北京市医保局杨菁：商业医疗保险的产品设计需关注三个环节

6月9日金融一线消息，第六届中国多层次医疗保障体系创新高峰论坛在京举行。北京市医保局待遇保障处处长杨菁出席并发表演讲。

杨菁表示，商业医疗保险可持续发展的关键在于产品设计，而产品设计要注意三个环节，一是地域性，二是参保模式，三是产品的粘性。同时机制的运行也很重要，只有确定了产品的属性，才能够明确机制运行的方向。北京市不光确定了产品的收益率，还建立了产品的资金的共享基金池，要求保司在拿到一定收益率之后其余的部分列入资金池来保存使用，虽然是一年期短期健康险产品，但是为了可持续发展，也一定要按照三到五年的这种长期产品的设置来进行运行和管理。

以下为演讲全文：

杨菁：感谢大会给我这么一个机会，刚才广州的局长我看是从全面的政府基本的保障到我们商业的补充保险，今天我来给大家分享着重是社商融合北京普惠健康保的制度创新。我也是分三个题目，一个是北京普惠健康保发展历程，以及我们相关工作实践经验以及未来的思考。

三重基本保障这个大家说多层次医疗保障体系可能中发5号文大家不陌生，对中发5号文当中的多层次医疗保障体系有明确的表述，首先从政府的职责、政府主导的工作内容当中提出了3重的基本保障制度，大家比较熟悉，第一个是我们大家比较了解的基本医疗保险，北京的基本医疗保险由城镇职工和城镇居民两个群体来予以保障，现在目前的北京的基本医疗保险的覆盖面是将近2000万人，保障的水平可能在全国也相对比较高，我们门诊目前已经没有封顶线，保障的水平在70%到80%，住院保障水平达到了85%。如此之外我们还有一些对于高额医疗费用大病保障的机制，这个保障机制是主要针对在人均自付医疗费用3万元以上的部分我们再予以保障，上不封顶，这个保障机制对于职工和居民医疗保险我们是同一个政策，同步管理。再有就是刚才广州的领导也提到的是医疗救助，北京的医疗救助是两个层面，一个是对于社会特困群体的医疗救助，一个是对于因病致贫对象的医疗救助，这两个救助总体来说是没有起伏线，按照一定的比例，总体报销保障的水平也相对比较高。

所以从北京的三重的基本医疗保障体系来说，北京的基本基础保障水平还是比较高的，但是我们大家都比较的清楚，我们基本医疗保障是要求在国家的三个目录内来进行保障的，尤其是我们的药品目录这些都是要经过国家级的谈判来进入的。因此我们除了基本医疗保障之外，那还有一些市场来主导的其他的补充保障形式，那这些补充保障形式在这么多年其实都存在，比如说我们的商业健康医疗保险，企业的补充医疗保险，以及慈善救助的也是对于困难群体一些托底的保障，比如说像水滴筹这样的，还有一些多方筹资罕见病的保障机制，我这里指的罕见病不是基本医疗保险纳入内的，在目录外的由多方来进行供给保障的这么一个模式。那这些保障我们是看到其实在社会面他是有需求的，我这里举的只是北京的整个个人卫生支出的一个比例，大概是33%，从全国来讲大概是27%。可是从我们国际上这个WHO或者是OECD的组织他个人支付比例大概是在15%到20%，就是说我们现在目前个人在基本医保支付之外，我们还有相当大的空间还有个人支付的费用没有予以保障，在“十四五”规划当中也提出要逐步降低个人卫生支出的比例。

对于商业健康保险我们这两年大家都比较热衷，早期对于政府部门对于这一块的关注和干预也其实不是很多，那商业保险也是在近20年的过程当中进行了发展，其实每年他的发展还是很快，占比也是很快，但是对于社会的需求面还有市场的需求面其实还有一些我们大家能看到的，比如说在社会的需求面，就是老百姓的需求，我们现在老百姓的需求是什么，健康保险和我们的资源有限性，个人的需求和资源有限性是不能进行匹配，他是有空间的，对于医疗卫生技术的发展和创新医疗卫生技术的这种落地使用也不是实时来予以对接，那同时还有多元的保障层次和比较固化的同质化的保障供给。大家也知道原来的商业保险我们可能更注重的是保未来保预期没有发生的医疗风险，对于一些带病体以及60岁以上的这些人员在商业保险里这么多年是排除在我们保障范围之外的。但是这些人难道没有医疗需求吗，难道除了他的自身的带病体之外没有其他的医疗需求吗，其实我认识的保险公司跟我们合作的人就有相关的，我就不说名字了，有一个保险公司的老总说其实我就是做了一个相关的像肾病的手术，我现在就是商保排除在外的人，我自己作为保险公司的人，其实我反而没有商保予以补充。

那对于市场的需求其实多方大家也在探索，那政府在这个探索过程当中实际上是被市场在推动来进入到我们商保社商融合的衔接过程当中，那其中最早推动的是商业保险公司他对于商业整个产品的这种开发和市场的占有，他有一定的诉求。还有相关的产业，比如说我们的TPA的药房，还有第三方的保险机构，还有服务商，他们也在健康保险领域寻找自己的存在的价值和空间，那对于医药商其实在这个过程当中也是因为这两年普惠保越发的蓬勃的发展，大家在座的各位我看一大半也都是我们医药产业的这些从业人员，原来药厂大多数都有一些政府事务部门，这两年很多药厂也都新建了商业的商保部门来应对我们未来医药产业创新发展需求的产业落地。所以政府在这种大背景的推动下，同时又是多层次医疗保障体系建设的一个主体，那政府也需要解决社会覆盖面广相对公平性的问题，北京在这个大背景下我们从2021年7月推出了北京普惠健康保，那至今是2年，就是2022年的产品已经完结，2023年正在运行过程当中，这两年期间我们第一年的参保人数在305万，第二年是在350万，虽然没有像我们所说的死亡螺旋参保人数降低，当然这个里面有我们很大的参保推动工作的体现，但实际上我们的参保量还不是说在我们预期的想象范围当中，但目前来说还是相对稳定的。

所以对于普惠保大家其实也很熟悉，那他无非就是要解决几方面的问题，一个是覆盖面广解决政府在这个商业保险当中公平性广泛性的问题，还有就是我们老百姓可及能买的起的问题，以及我们利用医的保费，高的这种参保人群来解决高额保障的问题，那这个也是现在从全国的各类普惠保其实我们都是这种模式，价格低范围广保障高。北京在这个实践过程当中其实我们是遵循我们市场和社会来进行融合协同的这么一个原则，那这个原则的前提就是政府有政府的诉求，市场有市场的诉求，如何将政府和市场双方的诉求达成一致的共同利益来推动社会老百性的一个总体的愿望，这个就是我们需要有一个非常良好的运行机制，所以在这双方诉求当中既要解决政府的公平性广泛性的问题，也要解决商保在过程当中保证他良性运行的这么一个问题。在这个过程当中北京市政府可能在这个里面医保局参与的还是比较多，原来我们在初期参与的时候只认为政策是和医保衔接，数据可以给你经算，未来我们站台是不是能够提高参保率，可是通过这一两年我们双方的深度的交融，我们发现政府在这个里面既然参与了其实参与的点和面就非常的广，也就是说普惠保这样的产品如果没有政府的参与，其实他无法实现刚才所说到的普惠保三个特性。

那政府在参与当中北京市政府像各地一样，允许个人账户进行购买，原来北京是开放式的，其实我们在去年的时候个人账户封闭的时候也特意强调了可以购买北京普惠健康保，还有就是在补充保险层面，刚才前面汇报的领导也说到我们的税收，其实刚才更多的是个人的税收优惠，那我们在补充保险其实是对企业的一个税收的支持政策，那要求企业可以从成本当中列支4%列入成本进行保险，我们也要求企业可以通过的补充保险来购买北京普惠健康保，原来只是支付目录范围内，那去年年底我们也印发了文件，允许企业的补充医疗保险可以支付目录范围外的主要是针对普惠保这一类的产品。还有一个是特困补助，大家都知道我们有医疗救助的制度，主要是托底保障，但是救助的制度按照目前国家待遇清单的要求也必须是三个目录内的保障，所以对于原来我们各地区，因为救助政策我们是地市级的责任，北京很多的救助政策是由区一级的财政来予以保障，区域财政条件好的原来可能保障的范围就比较广，那由于国家的待遇清单限制，我们很多原来可以救助的自费费用这次我们就清除了待遇清单范围的要求，所以我们这一次也经过财政同意可以通过财政资金为困难人员购买普惠保。

在数据方面这个是大家比较关心的，可能大家也知道前两天在国家医保局胡局长在对全国的一个新闻发布上提到了我们对于支持普惠型商业健康保险医保局的态度，更重要是我们在理清边界的基础上提供相关的数据支持，那这个数据支持我们就包括了事中、事前和事后，事前用于我们的精算，事中用于我们在过程当中对于带病体的清理和参保体理赔的管理，事后主要用于我们的理赔的一个相关的工作。所以在这个里面我觉得政府的参与其实对于我们商业保险公司来说，最大与以往的不同我们可以通过政府数据上的支持来在过程当中去提升我们的工作效率。还有一个就是宣传，这个宣传是政府非常关注的，政府最大的一个尤其是在北京，我们最大的一个担忧或者是最大的一个任何政策的出台我们都注重社会的反馈和舆情的反应，所以在这个宣传上我也跟了很多地区的待遇处的处长交流过，只要各地区是由政府来给予深度参与的支持的，在宣传上他的口径的把握宣传内容上都是由政府来把关，北京也是一样的。

所以我们原来认为对于商业保险老百姓最难理解就是产品的解读，很多的条目包括我们签的一些协议，基本上大家都不看，所以我们在第一年理赔的时候很多人打去电话说，你买了普惠保你可以享受待遇，他完全不知道，他以为就100多块钱，什么样的待遇，他说我也认为不是我所了解到的，那你既然让我赔我就赔。所以在宣传上我们严控把握宣传的内容，尤其是在产品的设计上我们关注两点，一个是支持保障的可及性，一个是支持本地的医药产业的发展，北京的保障和别的地方差不多，主要是自费、门诊和药店特药的使用，以及我们增加了对于产品粘性的一个服务的保障，这个服务的保障主要是购买了北京普惠保的我们就赠送5次的居家上门的护理服务以及陪诊，这个我们也是想衔接未来北京偿付险的落地来推动我们居家护理服务的宣传和认知。

因为在座的医药产业比较多，其实我们在对用药可及上北京还是做了很大的工夫，从我们现在整体的产品特药的选择上，政府是确定我们的基本原则，由商业保险公司来具体论证我们的用药的范围，那主要是解决低频高保障这类群体主要目标是肿瘤群体的这些保障，在适应症的方面我们是基本上应尽完善，我们把不同的靶点在我们的目录当中都予以了体现。商保在参与过程当中也主要是几个环节，首先从产品的设计、精算，这个是必要的，也是我们尽管备案必要的，还有就是我们的销售渠道，我们还是市场化的运作的形式，还有一个是我们灵活的机制，过程当中我们会根据产品的理赔的情况来动态调整产品自身的保障内容以及我们未来的特药的服务和理赔，这个后端的服务都是在商保公司。北京其实从成效来说我们认为虽然我们建立了广的覆盖面，在保障的内容我们涵盖了全部的人群，包括从小的2岁最大的102岁，我们的带病体和非带病体在前三个重要保障的名单当中都予以了体现，这个是我们服务项目的使用，在服务项目我们发现给的42个服务项目虽然是要体现我们对于产品这种粘性，但是在服务使用效果上还是非常好的，用量最多的我们主要是伤口换药，外科伤口拆线以及PICC的护理。

今年我们新增相关的项目覆盖了从幼儿到妇女到全年龄段的照护的保障，在这个里面可能更多使用的都是一些术后康复的项目，为我们未来北京推广偿付险打下非常好大家对于照护服务认知的基础。同时在逆选择率上并不高，未来的可持续就是参保群体总数量的问题，在这个思考方面我简单的说一下，因为时间的关系。其实大家对于这类的产品现在目前有一个共同的一个认知就是，他是衔接社保和商保之间的中间的一个社会化属性非常强的一个商业保险产品，这个产品在历史上在国际上都没有可参考的依据，我们也看到国际上的国家，比如说德国他的一些商保实际上是法定的商保，你不购买社保的前提下我法定要求你必须购买商保，刚才咱们听到税收相关政策的时候我也在思考，我们未来的普惠保也好，或者是各地的惠民保会不会发展成我们所说的养老保险类似第三支柱这么一个模式，现在是对模式的探索，我们也希望这么好的产品未来可持续下去，在三方面我们觉得要可持续，一个是主体责任，其实就是模式，我们到底是一个什么样的产品，现在从监管方面从社会的定义方面还没有特别清晰的定义，那如果他要真的按照基本医保的第三支柱去走下去，那有可能我们会未来在这个产品模式上还会从他的基本原则和产品要素上进行进一步的完善，而且他主要是解决什么样的问题，是解决低频高保的问题，还是现在我们一定要衔接基本医疗保险当中我们由于谈判造成的一些高频低保障的一些原研药品的使用会不会解决，这个也是我们在过程当中探索的问题。

另外我们可持续发展就是产品设计，在产品设计要注意三个环节，一个是地域性一个是参保模式一个是产品的粘性，那注重地域性就是参保在地区当中的可及性，参保的模式是解决未来我的产品覆盖面是不是可以处罚或者是保障我持续的资金筹集，北京做出了对于企业补充保险的探索，未来可能在这方面团体参保方面还要继续发力，包括家庭的参保，在产品的粘性方面我们虽然现在做了42种的补充的保障，那未来会不会有其他的相关的权益类来解决我们衔接我们基本医疗保险不能支付相关的一些医疗费用支出的问题。

最后一个就是机制的运行，机制的运行很重要，那我们确定了产品的属性，我们才能够明确机制运行的方向，很多地区都确定了产品的收益率，北京同样我们不光确定了产品的收益率，还建立了产品的资金的共享基金池，要求保司在拿到一定收益率之后其余的部分列入资金池来保存使用，虽然是一年期短期健康险产品，但是为了可持续发展我们一定要按照三到五年的这种长期产品的设置来进行运行和管理，包括我们商保公司在过程当中我们未来他和我们的初衷产生覆盖面收益率不同的时候，他是不是可以继续参与有一个参与和退出机制。其他关于产品、费率公开的透明的机制以及我们在数据上什么才是透明的安全有效的来进行数据的共享，都是我们在运营机制上需要考虑的问题。这个就是我们北京在做北京普惠健康保过程当中我们的一些制度探索思考和未来要进一步完善的内容，感谢大家的聆听，谢谢。