6月9日金融一线消息，第六届中国多层次医疗保障体系创新高峰论坛在京举行。广州市医保局党组书记、局长邓佑满出席并发表演讲。
邓佑满表示，自从2001年启动医保制度以来，经过20多年的发展，广州目前已形成了以职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险为主体，职工大额医疗费用补助，城乡居民大病保险，商业补充健康保险为补充，困难群众医疗救助为托底的三重医疗保障制度体系，并且开展了长期护理保险制度的试点，不断满足人民群众日益增长的医疗保障护理的需求。
据他介绍，截至目前，广州市基本医保参保人数接近1400万，其中职工医保超过900万人，城乡居民医保将近500万人，参保人群结构稳定，职工医保在职与退休人员的比例为5.5：1，城乡居民医保在校学生占69.3%，商业补充健康保险投保人数稳定在367万到383万之间，基本实现对广州常驻居民的应保尽保。
以下为演讲全文：
邓佑满：各位与会代表，大家好，今天我分享的内容是广州市多层次医疗保障体系建设的实践，医疗保障是保障和改善民生维护社会公平增进人民福祉基本制度保障，2020年的中发5号文提出，到2030年全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险商业健康保险实现捐赠、医疗互助、共同发展的医疗保障制度体系，党的二十大报告指出“要健全覆盖全民统筹城乡，公平统一，安全规范，可持续的多层次医疗保障体系”，这为我们推进医疗保障事业高质量发展提供了根本的遵循。广州市深入贯彻党的二十大精神和深化医疗保障制度改革的有关精神，不断健全完善多层次医疗保障体系，使人民群众享有更多获得感、幸福感和安全感。
下面我分三个方面来做介绍：
第一个方面是总体的情况。2001年启动医保制度以来，经过20多年的发展，广州目前已形成了以职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险为主体，职工大额医疗费用补助，城乡居民大病保险，商业补充健康保险为补充，困难群众医疗救助为托底的险种职权、层次丰富、覆盖广泛，具有广州特色的三重医疗保障制度体系。并且开展了长期护理保险制度的试点，不断满足人民群众日益增长的医疗保障护理的需求，参保规模方面截止目前广州市基本医保参保人数接近1400万，其中职工医保超过900万人，城乡居民医保将近500万人，参保人群结构稳定，职工医保在职与退休人员的比例为5.5：1，城乡居民医保在校学生占69.3%，商业补充健康保险投保人数稳定在367万到383万之间，基本实现对广州常驻居民的应保尽保。服务供给方面目前全市定点医药机构接近9000家，其中定点医疗机构2782家，定点药店6214家，有偿付险机构323家。覆盖全城医疗服务网络。
第二个方面介绍多层次医保制度建设的情况。广州市多层次医保支付体系，包括基本医保、补充医保、商业健康保险和医疗救助，基本医保重点在保障参保群众的基本医疗需求，注重公平性、普惠性和分类保障，补充保险重在于参保群众，医保目录范围内个人自付费用再保障，特别是减轻大病费用的负担，商业健康保险重点在于解决参保群众，医保目录范围外的医疗费用负担，医疗救助重点在保，对于困难群众医疗费用的兜底保障。基本医保方面目前广州市基本医疗保险制度涉及了门诊统筹、门诊特定病种、住院、个人账户待遇，不断间接完善动态筹资的机制，待遇保障水平比较高。
一是筹资方面广州市通过人大立法的形式制定了广州市社会医疗保险条例，明确建立了与经济社会发展相适应，与各方承受能力相匹配，与待遇水平相协调的动态筹资机制，保障资金稳定可持续运行。待遇方面广州市自2009年起就建立了普通门诊统筹制度，形成了重点保大病、适度保小病的全面医疗保障待遇，目前广州职工和居民基本医保年度最高支付限额分别达到86.6万元和32.7万元，门诊特定病种67个，子病种33个，2022年12月，广州市按照国家和省的统一部署，推进职工医保门诊共计保障改革，对统筹资金和个人账户进行结构性调整，将减少的个人账户金额增加统筹资金主要用于门诊共计保障，大幅提高参保人员的门诊待遇。职工医保参保人普通门诊由每月300元的月度限额调整为年度限额，2023年在职职工为7200元，提高了3600元，退休人员为10100元，提高了6500元。同时提高普通门诊和一类门诊特定病种的报销比例，门诊保障水平位列全国前列，通过医保资金结构调整，着力提升统筹保障的效能，同时大幅提高门诊统筹待遇，优化便民就业措施，切实化解舆情风险，得到越来越多社会各界和参保群众的认可和支持，目前改革形势稳定向好。
二是补充保险方面，目前广州市补充保险包括职工大额医疗费用补助和城乡居民大病保险，2022年12月起，广州市以市政府名义出台医保规章，广州市社会医疗保险规定，优化医保筹资待遇制度框架，明确职工大额医疗费用补助从职工基本医保资金中灭资，用人单位和个人无需另外缴费。此外广州市城乡居民大病医疗保险办法也明确，城乡居民大病保险费从城乡居民基本医保中划转，个人无需另外缴费。目前广州市职工大额医疗费用补助城乡居民大病保险年度最高支付限额分别达到43.3万元和45万元。切实满足参保群众大兵医疗保障需求。
三是穗岁康商业补充健康保险方面。以群众需求和期盼为导向，以提升基本医疗保险保障范围外水平为切入点，于2020年12月创新开展政府指导商业运作的穗岁康商业补充健康保险，充分发挥市场职责作用和商业健康保险的补充作用，作为一款完全遵循自愿参保原则商业健康保险，穗岁康试点三年，每年参保人数367万到383万左右，投保率始终稳定在基本医保参户人数的28%左右。去保率每年均超过80%，同时穗岁康切实提升参保群众综合医疗保障水平，总体赔付率在80%到90%之间，个人获赔金额最高104.9万元，已获赔参保人中人均获赔1.7万元，从2021年试点开始到2023年4月，合计赔付40.9万人次，赔付金额12.4亿人，减轻个人负担率超过38%，有效防范化解因病致贫的风险。穗岁康年度保费统一为180元，广州市常住人口可按自愿原则投保穗岁康，穗岁康涵盖住院、门诊特定病种、普通门诊、急诊等多项待遇，待遇一为住院和门诊特定病种基本医疗费用中的个人自付费用补充，待遇二为住院目录为药品费用和检验检查费用的补偿，待遇三为门诊目录外药品费用的补偿，待遇四为特殊群体的待遇保障，包括18岁以下一型糖尿病儿童的特殊耗材补偿，癌症筛查费用的补偿，严重精神障碍患者使用长效机制个人负担费用的补偿，以及见义勇为人员个人负担医疗费用的补偿。对于免赔额以上符合规定范围内的费用，穗岁康报销比例在50%到100%之间，这个100%是对于这些特殊群体，像见义勇为人群、经行障碍患者等等这些是100%的补偿。
年度最高支付限额合计超过245万元，穗岁康四大创新特色是四不限、三统一、两衔接、一开放，四不限对于参保人不限年龄均可参保理赔，自费药品不限病种范围，不限药品品种报销，为设计特邀目录参保人在定点医疗机构住院和门诊进行合理诊疗，使用治疗所必须的自费药品均可纳入保障。三统一由政府部门统一参保范围，统一保障水平，统一保费标准，报销比例不会因为有既往症而降低。两衔接待遇政策经办服务与医保有效衔接，实现一站式结算。一开放是开放医保卡个人账户支付本人其直系亲属的保费，统筹共计。穗岁康自实施以来得到社会各界的高度认可，2021年广东保险业十大评选案例中名列榜首，荣获人民日报健康客户端多层次医疗保障优秀案例征集评选八大综合创新优秀案例称号。
四是医疗救助方面，对于辅助条件的广州市医疗救助对象，在定点医疗机构发生的合规医疗费用，经基本医保加补充保险，加商业健康保险多重保障以后，还可由医疗救助进行托底保障，在结算顺序上先通过穗岁康结算后才进入医疗救助的结算，可接财政资金充分发挥多层次的保障功能。广州市医疗救助范围广、待遇高，保障水平居全国前列，目前制度覆盖了特困、低保、低收等本市以及市外11类救助群体月26万名救助对象，救助对象住院和门诊特定病种的医疗救助比例达到了80%到100%，年度报销额度达到了32万元。2011年广州市成立了国内唯一的专门医疗救助经办机构，广州市医疗救助服务中心，目前在医疗救助公共服务领域以实现待遇一站式结算和全程业务通办，不断提升便民利民的服务水平。
第三个方面介绍一下长期护理保险的试点情况。为应对人口老龄化，按照国家统一部署要求，广州市作为全国首批省内唯一的长期护理保险试点城市，于2017年8月开始长期护理保险的试点，有效保障适能人员的照护需求。
一是覆盖人群广泛，目前已实现对全体职工医保参保人和18周岁以上城乡居民医保参保人的覆盖，实现制度公平普惠。
二是筹资机制多元，建立单位、个人、财政等共同筹资的多元筹资机制，均衡多方责任，促进稳定可持续。
三是待遇保障充分，将重度失能、中度失能人员纳入保障范围，涵盖基本生活照料，医疗护理服务等待遇，按照不同失能等级人员提供不同时长，不同频次的专业化护理服务，满足失能人员多元护理需求，同时合理设定差异化待遇支付政策，从试点开始至今，全市累计享受偿付险待遇人数约13万人，偿付险资金累计支出38.4亿元。
我就跟各位汇报这些，谢谢大家。
