我猜，你大概看到过这样的新闻。
住院60多天，花了140万医药费。不光是花费总额吓人，病人去世后的两天，医院竟然还在开化验单。
9700多元的药里，中药注射剂、营养剂等辅助药占了大半。真正治病的药，只有1000元。
某医院存在过度诊疗、过度检查、超量开药、重复收费、套用收费、超标准收费等问题，涉及违规医疗总费用21.82万元，其中违规使用医保基金18.70万元。
医疗乱象，时有发生。在媒体的报道中，治病救人的医生，也似乎成了患者的敌人。
而在另一边，关于调整和改革的新闻，也一直没有断过。
比如，健全医保制度。比如，拓展药物集采范围。又比如，建立医疗服务价格的动态调整机制。
可是，一直没断过的改革，到底进行得怎么样了？能解决那些医疗乱象吗？医改，医改，到底在改什么？会造成什么影响？对我来说，又意味着什么？
嗯。这些问题，都特别值得关注。因为生老病死，对每个人来说，都是大事。
但我毕竟不是业内人士，不够了解。所以，我找到了张小平老师，和他深入地聊了聊。
张小平老师，是中国医药物资协会DTP委员会秘书长，钥云科技CEO，小康在线总经理，从事医药健康服务行业二十余年。无论是医药行业的宏观思考，还是实战理论总结，他都有专长。
我们从2023年下半年的医药改革措施，聊到了以后可能出现的影响，聊到了医患关系。聊完后，我感到收获了很多，对医改的目的和影响，也有了比较系统的认识。
所以，我也把这次对谈中的内容，整理了下来，分享给你。希望能给你带来一点帮助。
让我们先从“以药养医”这个词，开始聊起。
医改的目的之一，是破除“以药养医”
是的。以药养医。
2012年，卫生部曾提出，取消“以药补医”机制，深化公立医院改革。2017年，新华社发布了一篇时评，提到：破除以药养医，让公立医院回归公益。十九大报告中，也提出了“全面取消以药养医”。
每当有涉及医改的消息，这个词似乎就总会出现。
但是，到底什么是以药养医？它会造成什么后果？
以药养医，就是医疗机构，通过药品销售增加收入。简单来说，就是：药卖得越多，医院收入越高。
这件事的源头，还要追溯到几十年前。
改革开放之后，随着医疗技术上涨，我们的财政投入不够，不得不把医院推向市场，自负盈亏。
而其中，就有这么一条：医院，被允许对药品进行加成销售。也即：以药养医。
确实。当一家医院一大半的收入，都需要自己创收的时候，以药养医虽然是无奈之举，但确实也让不少医院，活了下来。
这不挺好吗？
是挺好。但它在解决温饱问题后，又留下了一个，关于“人性”的问题。
实在没钱，你可以靠它解决温饱问题，大家都理解。
但当可操作的空间，越来越“宽裕”之后，你会不会用它，解决富裕问题？
比如，哪个药的利润高，用哪个。比如，多开无法起到真正治疗效果的辅助药物，拉高药物销售额。比如，哪家企业许诺的“回扣”多、给出的贿赂多，用哪个。又比如……
所以，以药养医最直接的后果，就是过度医疗。小病大治，大病久治。
而这，就会造成医疗资源的巨大浪费。
根据人民网2015年报道，由于每年医疗机构滥开药、滥检查等现象导致医疗资源的浪费，可能会超过20%。如再加上药品回扣、药品虚高定价、乱收费等现象，医保基金浪费和流失比例不低于50％。
除开医疗资源的浪费，医生的劳动，也得不到相应的报酬。
因为医疗机构依赖以药养医，所以医生的大部分收入，也落在了药物的销售情况上。
所以，无数医生不得不低价出卖高技术含量劳动，从患者“买药”的行为中，挣得奖金。付出和收入，不成正比。
可是，哪个医生，不想堂堂正正，靠自己的知识和技术赚钱呢？
最后买单的，还是患者。
去一趟医院，好像每次都要做好几种检查。开的药呢？有用的，没多少。没用的，多到似乎永远都吃不完。
花钱不少，却未必能治好病。甚至没病的，也给看出了病，造成了额外伤害，对医生的信任，越来越少。
人性，经不起考验。以药养医，也该停了。
这，也正是国家大力推行“医改”，破除以药养医的重要原因。
那么，怎么破除？
降药价，提待遇，抓反腐
张小平老师说：
分三步走。第一步，降药价。第二步，提高医务人员待遇。第三步，反腐。
首先，是降低药品价格。把药品价格中的水分挤出来，用于提升医生的薪酬福利和奖金。
不额外增加支出，所以也不增加老百姓看病负担，也解决了医务人员的收入问题。
而当前边的工作做好之后，就需要加大反腐力度，进一步规范用药。收入合理的前提下，当然就不能在其他地方“搞创收”了。
三步走下来，理论上，就能彻底破除“以药养医”。
是不是听起来有点道理？
其实，这个方法还有一个名字，叫做三明模式，就得名于福建省三明市的医改成功样板。
让我们先看看三明市，是怎么做的。
根据人民网报道，三明医改的重点，包括：
常态化开展药品耗材联合限价采购，降低虚高价格，将降价腾出空间的80%用于调整技术服务价格，提高的技术服务价格纳入医保支付范围，总体上不增加人民群众负担。
这，是降药价。
同步深化薪酬制度改革。在动态调整医疗服务价格基础上，落实“两个允许”要求，以医疗服务收入为基数，核定医院薪酬总量，逐步提高医务人员薪酬水平。实现“全员目标年薪制、年薪计算工分制”，切断个人薪酬与科室收入之间的直接联系。
这，是提待遇。
强化医疗机构监督管理。对医院运行情况进行监测分析，每年从办医方向、医院发展、医院管理、服务评价、平安建设等方面对医院党委书记和院长进行考核。加强医疗服务监管，严格医疗机构用药管理，规范集中采购药品目录。建设紧密型县域医疗卫生共同体。
这，是抓反腐。
那么，结果如何呢？根据新华网报道：
经过从2012年开始的改革，三明22家县级以上公立医院，药品耗材收入占比从60.08%下降到32.51%，医疗服务收入占比，由改革前18.37%提高到41.46%，医院在岗职工，平均年薪从改革前的4.22万元提高到13.37万元。
效果显著。看来，进一步推广三明医改经验，也许是个可行的方案。
那么，具体怎么改？我们举几个例子。
请问，你看没看到过医保谈判的新闻和视频？
（图片来自2021年央视新闻）
医保局谈判代表说，这个价格，从企业角度来说，确实很痛，因为降幅已经很大了。但是，离我们进一步谈，还有一定的距离。
所以，药企代表离席去汇报，商量。待会回来，又报了个数，说已经尽到了最大的努力。
但，还是不行。医保局谈判代表说，我们就按照底价。你们能踩进来，我们继续谈。
就这样，整场谈判持续了一个半小时。最后，一款治疗罕见病的药品，由70万元一针被砍到3.3万元一针。
（图片来自2021年央视新闻）
与之类似的，还有很多。一款治疗糖尿病的药品，从15元一片最终被砍到了5.39元一片；心脏支架，从均价1.3万元“断崖式”降至700元……
一些“天价药”被砍成“白菜价”、“地板价”。力度之大，被不少网友称之为“灵魂砍价”。
“灵魂砍价”的背后，其实就是国家为了在源头上，压低药价所做的努力。
相关的政策，就叫做：国谈集采。
什么意思？
国谈集采和两票制
国谈，是国家和药企谈判，主要针对创新药。假如，你有一类新药上市，国家医保局就会和你谈判，确定足够低的价格，再纳入医保报销范围。
针对国谈药，医保局还出台了“双通道”政策：可以在医院报销，也可以在指定的药店报销。
对于“双通道”政策，张小平老师评价道，这可以说是医改以来，最革命性的政策之一。
因为如此一来，医院对药房，不再像之前那样高高在上了。开药方的医生，也不会束手束脚。患者，也会逐渐习惯医药分家。
而一旦医药分家，在我国几十年医药一体的求医问药场景，就会发生变化，带来更多影响。
原来，这就是国谈，是双通道政策。那么，什么又是集采呢？
集采，是集中采购，主要针对市面上已有的、在医保目录中的药物。
比如，10家药企都生产某种药物，那你们就展开竞争，按照一定规则最后中标，价低者优先。
如果集采没有中标，可能就会对它在医院的销售产生影响，甚至被移出医保目录。
采用这种方法，就能够把药物的价格压到足够低，并且，还能鼓励创新。
什么意思？
以前，国内的不少药企，都在模仿外企。他们的哪种药卖得好，我们就去仿制。
但以后，如果你没有技术含量，只是仿制，又想在医保报销的范围内，你就必须进入低价的竞争逻辑，直到降无可降。
那怎么办？创新。开发新药，进入国谈流程，保证自己的利润空间。
源头价格下去了，流通环节，也要压出水分。
怎么压？两票制。
两票制，就是药物的流通环节中，只开两次发票。
第一次，是从生产企业到流通企业；第二次，是从流通企业到医疗机构。
尽量减少中间的流通环节，降低多级代理和转手，所带来的额外成本。
无论是国谈集采，还是两票制，目的都是降药价。
把药价中的水分，挤出来之后，医保资金用于药费的比例，可能就省出来了。
省出来之后，就能提升医疗服务在医保资金中的占比，提高医生的薪资和奖金待遇了。
怎么提高？改变付费制度。比如，DRG、DIP。
什么意思？
DRG、DIP付费制度
传统的医保付费，按照“要素”付费。
拉开治疗清单，今天做了什么检查，明天采用了什么疗法，每一条，都有对应的费用。
但这样做，给“浪费”，留下了很大的空间。今天，加一项检查，明天，多一个辅助药，神不知鬼不觉。
那怎么办呢？
直接对“结果”付费。DRG、DIP，本质上就是对治疗结果的付费方式。
其中，DRG（按疾病诊断相关分组付费），是根据病种付费。根据患者的患病类型、治疗方法、病情，划定分组，再按照相关的付费标准，执行收费。
举个例子。小赵患了阑尾炎，去了医院。医院把他分到了阑尾炎、手术治疗、年轻男性的分组里，并执行相关的标准，报销7000元。
这7000元，就是按照“结果”推算出来的费用。由医院先行垫付。
如果费用超过7000元，多出的部分，医院自负。如果低于7000元，医院可以把节省的部分，盈余自用。
听起来还不错。可是，如果情况极端，比如有多个并发症的80岁老人，找不到合适的分组，或者有了新的治疗方法，组别还没有建立好，怎么办？
DIP（按病种分值付费），就登场了。它是一种基于大数据的评分付费方式，通过疾病诊断和治疗方式的穷举组合，进行更细致的分组，打分，根据评分计算具体费用。大致来说，就是治疗难度越大，评分越高，花费越高。
而无论DRG，还是DIP，都是规范、更成体系的支付方法，都能更好地体现医务人员劳动价值、激励医务人员提高高质量医疗服务。
同时，总额确定的前提下，药品也从利润源头，变成了治疗成本。这也能倒逼医院，压缩治疗过程中的水分。
理解了。没想到，医药改革的背后，需要用这么多政策去支持，需要牵扯到这么多复杂环节。
但是，再复杂，这件事也得做下去。即便，它可能会引起一些人的“阵痛”。
哪些人？
后续影响
比如，药企。药企，可能要快速转型。
因为在集采政策下，如果还是靠仿制药，就必须进入低价竞争。
竞争的结果，就是10家药企中，可能只有3家药企会中标。压力之下，药企们或多或少，都要做出改变。
怎么改变？
如果药品没有中标，就只好转战多个渠道，把落标的仿制药推出去，比如线上，比如药店。
但除此之外，它还可以选择大力创新，拿出足够好的创新药，进入国谈流程，进入医保。要么靠品质说话，打造品牌，让一部分价格不敏感，但很注重品质的患者购买。
因为随着医改的推进，像之前一样，依靠医院或者医生销售药物的“渠道”，可能正在被逐渐堵死。
又或者，干脆做非处方药，保健品，大力营销，加注品牌。
所以，对于药企来说，其实有两个市场。一个to b，一个to c。
处方药的生意，偏向于to b逻辑，因为最后用什么药，医疗机构起到很大影响，这也是政策主要针对的市场。
而非处方药，保健品，更偏向于to c逻辑。是比较市场化的生意，需要做品牌、打通渠道，让消费者买单。
同样遇到挑战的，还有：药店。
原来，不少药店可能只卖零售药品，比如非处方药，比如保健品。
但现在，因为双通道政策的调整，大量的患者可能会在药店买处方药了。
那么，如何转型成专业药房、提供更专业的全病程服务，可能是很多药店面临的重点问题。
无论如何，自上而下的制度调整之下，一定会发生很多的变化。
变化之中，也一定会有很多人不适应，不习惯。
但再不习惯，这件民生大事，也一定要做下去。而对于行业来说，也不一定是一件坏事。
因为，制度规范之下，一定会有越来越多的“良币”，脱颖而出。
期待。最后，我想和你分享一些数据。
根据卫健委信息，截至2022年，7批集采中选药品平均降价超过了50%，两批耗材集采平均降价超过80%，累计节约费用约3000亿元。2020年、2021年连续两年卫生总费用中个人支出的占比下降到27.7%。截至2023年底，国家已组织9批374种药品、4批高值耗材的集中带量采购。
每次说到医改，可能总有一些人，会抱有怀疑的态度。说，都搞了这么多年了，到底行不行？
不信任，可能来自于过往的真实经历。失望累积多了，就伤害了信任。理解。
但是，当我们今天再回头一看，医改的步伐，其实已经走出很长一段路了。
而未来，我们也一定会在这条路上，继续走下去。
因为，治病救人的医生，不该和患者有利益上的博弈。
老百姓求医问药，也不该有太多中间环节，从中作梗。
希望你能对它，保持信心。
也希望目标达成的那一天，早些到来。
祝福。
