笔者曾经讨论过美国的阿片类药物滥用危机，以及作为罪魁祸首之一的止疼药奥施康定生产商普度药业。
联邦政府司法部和地方政府联合控告这家企业，截至2019年9月，案件累积超过2600个。普度药业不得申请破产。
2020年10月21日，美国普度药业向司法部认罪，认罚83亿美元。这是司法部对药企开出的最大罚单。公司需要向联邦政府支付2.25亿美元，剩下的金额支付给地方政府和机构。控制企业的萨克勒家族也需要支付2.25亿美元。11月17日，联邦破产法庭认可了普度药业与司法部的协议。
案件的进度到目前为止进行了90%，有些人满意，看到不可一世的、号称从未输过一场官司的普度药业终于认罪伏法；有些不满意，认为萨克勒家族几乎全身而退，付出的代价与普度药业以十亿美元计算的利润不能相比。
（美国疾控中心：阿片类药物开药数量和分配率）
经过多年的治理，美国的阿片类药物滥用情况有改善的迹象。根据疾控中心的数据，阿片类药物的开药数量和每100人分配率呈现持续下降的趋势（dispensing rate per 100 persons，即开药数量与总人口的比例，表明如果平均分配，100人中有多少人能够拿到药。这不是药物在人口中分配的真实比例）。但是危机没有结束，在2019年，全美开出了阿片类药物1.5亿份，几乎够半数人口一人一份。
有关部门的执法行动也没有结束。2020年12月22日，美国司法部正式起诉大型连锁超市沃尔玛，控告这家公司非法售卖阿片类药物，助长了阿片类药物滥用危机。(美国司法部, 2020)
“满脑子都是销售”
普度药业是制药厂，在产业链上游；沃尔玛经营药店，在产业链下游。在全美，沃尔玛旗下有超过5000家药店。
在美国，含有阿片类成分的止疼药属于处方类药物，按照规定不能随意售卖。美国实行医药分离的管理制度。根据《管制药物法》（公法：91-513），首先药店在将处方药售卖给消费者前必须得到由执业医生开具的、以完成合法医疗目标为目的的“有效的”处方。其次，药店的药剂师在拿到处方后，必须加以审查，排除一切可疑因素（即“标红”因素，red flags）。
美国司法部控告沃尔玛的第一个问题，是沃尔玛不顾这个规定，即不管处方是否有效，也不管审查的结果，随意销售处方类止疼药。
沃尔玛的问题表现在两个方面：其一，公司给药剂师的工作设置障碍，同时强调利润。在销售的压力下，药剂师无法完成合规工作，违规开处方药。其二，公司不顾药剂师上报的标红因素强行卖药。
2009年，美国禁毒署因为发现沃尔玛旗下药店存在广泛的违规问题，要剥夺沃尔玛的药店执照。2011年，沃尔玛同禁毒署达成协议，同意在全美范围内整改。
沃尔玛建立起合规部门，要各地药店上报被“标红”的无效处方。药剂师如果发现处方有问题，可以拒绝开药，并上报“拒绝开药表格”（refusal-to-fill forms）。这些问题来自3个方面：其一，开药的医生，某位医生如果经常乱开药会被药剂师标红；其二，开药的病人，如病人坚持用现金支付，多个病人使用同一个地址，总是提前开药等，这些迹象显示病人可能在滥用药物；其三，药方，如所开药物都是被滥用的那几类，剂量特别大，初始剂量特别大，药方遭到涂改等。
根据美国有关部门的要求以及沃尔玛的内部规则，公司的合规部门在接到药剂师上报后，应当将这些“标红”因素告知其他的药剂师，提醒所有人注意。
但是沃尔玛没有这样做。在收到报告后，司法部表示，沃尔玛的合规部门什么也不做。他们不整理报告、建立数据库，“连最基本的与拒绝开药的药剂师沟通都不去”。
司法部称，沃尔玛掌握了足够的信息，而且建立起了一套在内部共享信息的网络系统，有采取措施的手段。但是公司的合规部门却“没能采取必要的步骤，保证它所掌握的标红的信息确实去提醒了沃尔玛的药剂师任何他们需要注意的标红事项”。
司法部发现，在2015年年中以前，药剂师主动去查找，也得不到这类信息。他们只能从其他药剂师的口中得知任何被标红的因素。
因为公司领导认为比起准守规则，“促进销售”更加重要。公司没有真正意义的整改，管理层向门店施压，要求加快销售药物。经理们告诉药剂师“等待时间更短才能留住客人”。
“开药分秒必争”，沃尔玛的管理团队在这方面实行“精细化管理”。公司医药部门总监要求药店的药剂师从拿到处方到开药只能花20分钟，后来缩短到低于15分钟。药店按照要求每天向区域经理上报销售量和顾客的等待时间。根据这些数据，区域经理给药店排名，鼓励它们相互竞争。自2013年初开始，沃尔玛实施“药店管理刺激计划”（Pharmacy Facility Management Incentive Plans），开药时间最短的药剂师会得到奖励。
这样做是为了利润。缩短开药的时间，就能多开药，多赚钱。沃尔玛经营连锁超市，客人在买药后还可以去购买其他商品。只是如此极限压榨，药剂师们纷纷反映没有足够的时间和人手，在不违规的前提下完成审查工作，无法在开药时“确保安全的剂量”。沃尔玛知道，但是不在乎。
“如果要考虑病人的安全，数据不应该比病人的健康更重要。市场经理和门店经理们满脑子都是销售和数据。”
在销售的压力下，由于缺乏沟通和合规部门的支持，沃尔玛的药剂师将不少含有阿片成分的处方药违规卖给客人。
强行卖药
以上属于积极地消极主义做法，即公司给药剂师的工作设置障碍，让他们无法遵守规则。司法部发现，沃尔玛采取积极的积极主义做法，主动违规开药，在违法的道路上越走越远。
上文提到，如果某位医生乱开药，不遵守职业操守，不遵循合法的医疗目的，会被药剂师标红，并且上报。按照原则，这属于被拉入“黑名单”，以后沃尔玛所有的药剂师都不能再接受这位医生的处方。这叫“无限制拒绝”（blanket refusal）。
然而，司法部称，沃尔玛的合规部门要求，药剂师不得随意拒绝被标红的问题医生的处方。沃尔玛的内部规则称“无限制拒绝不被允许”，要求药剂师们审核每一个医生递过来的每一个处方，再决定接受或者拒绝。这会耗费大量时间，药剂师们在销售压力下，不得不大量接受有问题的医生开出的处方，“导致全美成千上万起违规事件”。
2016年5月19日，特拉华州威明顿（Wilmington）沃尔玛5436号药店的管制药物主任上报称，某个医生开的处方，95%是管制药物，81%是奥施康定-扑热息痛（10/325毫克）。本药店46%的奥施康定-扑热息痛都被这位医生开走了。
这次上报将医生标红，但是没有作用，沃尔玛的药店继续接受这位医生的处方。从2016年5月19日到2017年7月12日，这位医生在沃尔玛药店开药650次。
是不是这位医生没有违规，只是病人用药量特别大？答案是否定的。有关部门展开了调查，发现这位医生对病人不进行有效的诊断，不向病人提示风险，就乱开管制药物，已经成为“对公共卫生或安全的紧迫威胁”。2019年8月2日，特拉华州卫生部门吊销了医生的执照和管制药物许可证。
佛罗里达奥兰多有一个医生，2010年6月因为走私管控药物而被捕。2011年10月和2013年4月，他两次被佛州卫生部门控告违规开药。这些档案都是公开的，当地的沃尔玛门店自然知道。
2012年9月24日，佛州冬园（Winter Park）943号药店拿到这位医生开的处方，药剂师在核查后表示拒绝，并将情况上报，告诉上级这位医生官司缠身，不可信任。
从2012年7月到2016年6月，佛州各地的45个沃尔玛药店药剂师拒绝这位医生的处方，并上报情况200次。司法部称，这名医生的名声太坏，除了沃尔玛，其他任何药店都不会接受他的处方。沃尔玛的合规部门充分了解情况，但是继续给他开药。从2013年3月到2016年6月，沃尔玛在佛州的药店批准这位医生的处方达8000次。
2015年7月，西弗吉尼亚南查尔斯顿（South Charleston）沃尔玛2036号门店上报两个拒绝开药表格，将同一名医生标红。药剂师指控这名医生违规开管制药物。2017年，西弗州昆西（Quincy）4278门店上报建议拒绝这名医生的所有处方。然而从2015年7月到2018年7月，沃尔玛批准了这名医生的处方3000多次。
这名医生问题严重，他的11名病人死于药物过量。2018年7月，医生被指控走私违禁药物，在认罪后被吊销执照。
这些都是典型案例，沃尔玛一味追求利润，不顾药剂师的提醒和上报，纵容问题医生，违规销售管制药物，为阿片类药物泛滥危机推波助澜。
隐瞒不报
司法部控告沃尔玛的第二个问题是隐瞒不报。
为了应对阿片类药物滥用问题，美国司法部规定药店有义务向司法部或者禁毒署上报违规或者可疑行为。《管制药物法》规定，零售商必须“揭露”可疑行为并且“应当通知”禁毒署。某个处方的剂量、模式和开药的频率一旦失常，就属于可疑行为，药店必须上报。
司法部称，在这个方面，沃尔玛有两个问题：其一，沃尔玛的内部合规体制存在重大缺陷，无法有效发现可疑行为。其二，虽然沃尔玛的合规体制存在缺陷，但是由于药剂师常年的上报的拒绝开药表格，沃尔玛掌握了大量数据和案例，却隐瞒不报，不跟有关部门合作。
2007年12月，禁毒署给包括沃尔玛在内的药品零售商发函，提醒它们遵守法规。但是直到2010年11月，沃尔玛没有有关合规的规章制度，没有规定和流程去指导药剂师发现、上报可疑行为。
2010年11月之后，司法部称，沃尔玛建立了一套基础的流程，却不完善。2014年之后，沃尔玛开始考虑改进体制，以避免遭到处罚。但是“沃尔玛认为速度优先”，比起准守规则，刺激销售是最重要的。“沃尔玛没能发现并上报旗下药店接受的大部分可疑订单。”
从长期的销售中，虽然合规体制不完善，沃尔玛依旧掌握了大量的资料，如问题医生名单、病人开药的行为模式、药物的售卖情况、每周某个药店卖出多少瓶某种药物以及长期趋势，特别是药剂师上报的拒绝开药表格。
这就是有关售卖管控药物的“大数据”。如果说在2000年代，没有人重视大数据的价值还说得过去，那么在2010年代，沃尔玛没有理由不加以重视。司法部称，沃尔玛进行复杂数据分析的能力，但是这种能力被用来推动销售了，而不是确保遵守法规，保证病人安全。
司法部称，从2013年6月26日到2017年11月29日，沃尔玛旗下药店共销售管制药物3750万次，但是只向司法部上报可疑情况204起，“换句话说，几乎为零”。沃尔玛的合规部门手中有大量药剂师上报的拒绝开药表格，却只向有关部门汇报了一个零头。作为对比，另外一个连锁药店麦卡森（McKesson）在同一段时间向禁毒署上报了1.3万起可疑事件。
司法部称，更过分的是，如果沃尔玛发现某个订单存在可疑情况，它通常会执行订单，而不是上报给有关部门。
从2000年到2018年，沃尔玛售卖了数千万份管控药物。从2012年到2018年，沃尔玛是奥施康定等药物的最大销售商。从这个意义上来讲，沃尔玛在美国的阿片类药物泛滥危机中扮演重要角色，要付重大责任。
从1999年到2018年，美国有23.2万人死于阿片类药物滥用。沃尔玛清楚这些情况，就像这家公司一直清楚旗下药店上报的违规行为。2013年10月，沃尔玛承认“药物过量在今日是美国第一大意外死因”。但是沃尔玛不为所动，甚至不顾有关部门的提醒，只为了能赚取更多利润。
沃尔玛不是第一次被控告。沃尔玛在2020财年年报中承认，公司是数个诉讼的被告。2017年12月，美国一些县、市的地方政府和机构将沃尔玛等告上法庭，控告它们助长药物滥用危机，要求民事赔偿（见“全国阿片类处方诉讼”，National Prescription Opiate Litigation, MDL No. 2804），目前案子还没宣判。公司宣称“针对这些指控掌握事实性的和法律性的辩护”，表示会“有力的辩护”。沃尔玛不认为自己有过错，不会轻易认罪受罚。(沃尔玛, 2020)
于是就有了今日被司法部起诉。剩下就是看是沃尔玛的律师团厉害，还是司法部厉害。
参考文献
美国司法部. (2020年12月22日). 美国控告沃尔玛[R]. 检索日期: 2021年1月4日，来源: 美国司法部: https://www.justice.gov/opa/press-release/file/1347906/download
沃尔玛. (2020). 沃尔玛2020年年报[R]. 检索日期: 2021年1月6日，来源: 沃尔玛: https://s2.q4cdn.com/056532643/files/doc_financials/2020/ar/Walmart_2020_Annual_Report.pdf
