小管道，大营养，一步到“胃”
——记一例胃造瘘患者的康复过程
作者：马灵芝
胃造瘘通常是指将管通经腹壁放入胃腔后，通过腹壁外管道输入营养液至胃腔、肠腔内，从而保证人体营养的操作方法。胃造瘘用于无法自主进食或无法正常通过胃进行消化的患者，如对于存在神经系统或脑部疾病等的患者可采取胃造瘘术。同时胃造瘘也属于一种晚期食道癌的姑息治疗手段，可帮助患者延长生命。胃造瘘主要通过外科手术进行，手术前需要对患者进行硬膜外麻醉或全身麻醉，在腹部做切口后，通常选择在胃前壁近幽门部做造口，然后在中央区域切开胃壁，排空胃内容物，置入造瘘管，清理腹腔后再逐层关闭切口。患者进行胃造瘘手术后，可以通过造瘘营养补充，避免出现消化不良、低蛋白血症、贫血症等。
患者毛某某,老年女性，住院号1058558，于2021年无明显诱因出现进食阻挡感，以进食硬质食物明显，为明确病因就诊于东平县人民医院行电子胃镜病理示：食管癌（家属口述未见病理结果，行放化疗治疗，具体方案不详）。患者于4个月前出现饮水进食时呛咳不适，伴声音嘶哑，伴有咳嗽、咳白色粘痰，痰中带血，现患者饮食呛咳较前加重，为求进一步治疗，今来我院就诊，门诊行初步检查后，以"食管癌、气管食管瘘"收入院。患者入院以来神志清，精神可，大小便正常，禁饮食。胸部CT 示：诊断意见：符合食管癌并纵隔淋巴结肿大表现，食管穿孔不除外。
入院后，李庆华主任为患者做了详细的查体，辅助检查特别注意生化的结果。李主任向患者及家属讲解了手术的意义、方法、大致过程以及注意事项，尽可能减轻患者的不良心理反应，给患者鼓励和安慰，让患者信心满满的接受手术。
鉴于患者咳嗽痰多，术前我们指导患者进行有效咳嗽咳痰，方法包括让患者取坐位双脚着地，身体稍微前倾，双手抱一个枕头，有助于膈肌上升，进行数次深而缓慢的俯视呼吸，于深呼吸末屏气然后缩唇慢慢的通过口腔尽可能地呼气，再深吸气后屏气3-5秒，从胸腔进行2-3次短促有力的咳嗽，张口咳出痰液。咳嗽时收缩腹肌或者用自己的手压上腹部帮助咳嗽或者患者取仰卧屈膝位，借助膈肌、腹肌收缩增加腹压，有效咳出痰液，经常变换体位也有利于痰液咳出。
患者手术成功回病房后，我们为患者安排了心电监护和吸氧，协助患者取平卧位去枕平卧位，使患者头偏向一侧，备好吸痰用物，以防误吸的发生;密切观察患者的生命体征变化，如心跳、呼吸、氧饱和度、血压。看到监护仪上显示的数值一切正常，我们都松了一口气。二十分钟后，心电监护仪报警了，屏幕显示血氧饱和度为84％，患者诉胸闷、憋气。医生听诊，痰液粘稠，位置比较深，吸痰没有效果。怎么办？我果断的让患者由平卧位轻轻改为右侧卧位，鼓励患者咳嗽。患者因术后疼痛，担心刀口裂开而不敢咳嗽，我指导患者家属帮患者捂住刀口，然后再行有效咳嗽，咳嗽时我给患者拍背，用空手掌从下到上轻轻拍打肺部，拍了3分钟左右，配合雾化吸入后痰液排出来了，血氧饱和度上升到98％。看到患者不再憋气，一颗悬着的心终于放了下来，家属的脸上紧张的表情也放轻松了。
第二天晨间护理时，我鼓励患者进行有效咳嗽咳痰，向患者家属演示咳嗽时配合拍背的方法：用空手掌从下到上轻轻拍打肺部， 每次3-5分钟，每天3-5次，以利于痰液咳出，行雾化吸入后20分钟内效果最好。
术后我们给予患者的护理包括以下个方面：
首先是造瘘口皮肤的护理:①术后前3天，碘伏消毒伤口1次/天，无异常可每周换药2次，如有渗血、受潮、污渍及时消毒，并保持敷料清洁干燥。
每天检查导管的固定情况:①保持造瘘管固定松紧适宜，造瘘术后2天内要求固定较紧，以压迫胃壁防止出血及渗透引起炎症。后期患者可根据自身的感觉。②判断松紧度:胃造瘘管蘑菇头与胃壁及造瘘管固定盘片与腹壁接触的松紧度保持轻度紧张，以免腹部皮肤及胃黏膜坏死同时也避免胃镜与腹腔壁有空隙而发生腹腔感染。③妥善固定造瘘管，严防打折、或牵拉脱管。
其次是口腔的护理，因为患者不能由口进食，所以唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，口腔内的刺激作用就减弱或者消失，因此需要用生理盐水棉球，进行口腔的护理。
我们把胃造瘘后喂食的护理作为重点：
(1) 喂食:术后喂食遵“循序渐进”增量的原则，详见下表
(2) 管饲量: 先用10ml温水冲管能通畅，再注入食物，每次注食量（包括药物和水）300-400ml，每次间隔2-3小时，每次注入时间控制在15-20分钟。口服药物可溶于30-50ml清水，再注入造痰管。注食后用30-50 mL 温开水冲管，注意将导管冲洗干净，无食物残渣，及时夹闭导管，防止食物返流。注食前需将床头抬高45度以上，或直接取坐位。注食后需要保持该体位半个小时以上，防止误吸。(3) 温度:38~40℃为宜。(4) 注食时出现虚脱、腹部绞痛、头痛、多汗及心跳加快等症状应停止注食；注食后应有无腹胀、腹痛和胃储留等情况。
李主任每天查房时都耐心询问患者的感受，喂食后有没有腹痛腹胀等不舒服的地方，检查造瘘口皮肤情况及导管的固定情况。有两次转病房时，大娘小心翼翼的问我：“闺女，我这病还能好吗？”望着大娘渴望的眼神，我心理很难过但脸上还是充满微笑的告诉大娘：“大娘，您放心，肯定能好的。您的孩子们对您很孝顺，为了让您增加营养买了破壁机，科学合理的搭配每天的饮食。您一定要放下思想负担，好好配合治疗，肯定能好起来的。输完液不要老在床上坐着，去走廊转转，和其他大娘聊聊天。傍晚凉快的时候，去我们医院的后花园看看，紫薇花正在盛开，景色很漂亮。毛主席他老人家说过，敌强我弱，敌弱我强。治病就像打仗一样，你怕它子，它就欺负你。”听到我幽默的语言，大娘脸上终于露出了久违的笑容，病房里也充满笑声。
患者出院时，我们也为患者做了详细的出院指导：定期到医院复诊，检查伤口愈合情况以及是否有并发症的发生。造瘘口周围皮肤如果出现红、肿、热、痛或胃内容物渗液、导管异位、脱落，及时来医院找医生帮处理。在恢复期间，遵守用药规定，以便尽早发现并处理问题。
意外脱管的预防与处理：一旦脱管发生，立即停止喂食，取半卧位，胃造瘘时间无超过1个月的请尽快来医院就诊，超过1个月则清洁造瘘口外周，将管道垂直插入瘘口，如疼痛或插入困难则停止插入，如插入成功则用胶布初步固定，尽快到医院重新置管。
每天面对不同的患者，我发誓在今后的日子里努力去做一个温暖的人，用真心对世界微笑，用快乐去迎接每一天的阳光，用自信向世界宣称我过得很好。我要感谢我的职业，是它让我明白如何平等，善良，真诚地对待每一个生命，是它让我理解了活着就是一种美丽!我的职业使我比别人活的沉重，但我能用我的生命搀扶着另一个生命慢慢走过!在支付我的生命艰辛的同时，也收入着他人获得生命的喜悦。当我回头看到的是生命的律动与蓬勃，我庆幸，我能如此的贴近生命，去聆听，去感悟!作为一名护士，我将把我一生的爱奉献给我的病人，平凡就是幸福，奉献让我更美丽!
