导语
警惕！
给药治疗是临床最为常用的治疗方式，常见的给药途径包括静脉给药、口服给药、皮下和肌内注射给药等。
其中给药错误在用药错误的所有环节中发生率最高，占比50%左右，容易给患者带来严重的身心伤害，延长住院时间，甚至会造成患者生命危险。
对乙酰氨基酚栓塞肛被口服！
我们科25床患者，由于持续高烧不退，报告医生，医嘱予对乙酰氨基酚栓1粒塞肛，但由于患者耳朵有点背，不小心将药物拿来口服了，口服后护士1h复测患者体温下降。
但护士后来才知道该患者并没有将对乙酰拿来塞肛，而是直接口服，便立即将情况报告值班医生。
幸好，经密切观察，患者并无不适表现。
第二天早上，值班医生将情况汇报给护士长，护士长组织大家进行讨论，并告诫大家今后不要再犯这种错误。
上述案例是小护最近从身边朋友了解到的一个真实案例，那是什么导致了此次给药错误的不良事件发生呢？
小护推测可能与以下几点有关：
1、患者因素
耳背（听力下降），注意力可能在其他地方等。
2、护士因素
经了解，当事护士为中班护士，因此此次事件发生可能与当时上班人员有限，比较忙碌，护士未仔细告知患者药物相关注意事项等因素有关。
在此，小护建议：
当遇到患者是第一次使用特殊药物的情况时，大家应仔细告知患者用药途径及方法，并可通过让其口头再陈述一遍的方式以确定其已经掌握了用药方法。
当然啦～想要避免发生类似案例中这种情况，最好的办法是由护士协助患者塞肛。如果患者有家属陪护，则可由护士指导家属协助塞肛。
想避免给药错误事件的发生？
一定要注意做好这5点！
给药错误不良事件的发生常与查对制度落实不规范、岗位胜任能力薄弱、缺乏药品相关知识、工作态度不严谨、缺少慎独精神等因素有关。
因此，想要避免发生给药错误事件，大家在平时应注意：
1、制定给药错误上报流程、实行无责上报。
护理部制定便捷的上报流程，运用信息化系统进行实时上报；上报表单简明扼要，对上报科室及责任人免责；鼓励上报，解除科室及责任人的抵触心理，解除顾虑；通过案例分享进行分析、讨论、吸取经验教训、优化管理流程，从而减少给药错误发生。
2、重视药学相关培训，保证正确给药
新护士规范化培训课程设计加重给药安全管理内容；邀请药师、医生、高年资护理人员对新护士及时进行药物知识更新；培养护士应用发散性思维应对给药安全；鼓励护士主动查阅药物说明书，提高主动学习能力。
3、注重医疗过程中的有效沟通及合作
加强医护患的相互交流，有利于降低给药差错的发生。
护士要与患者积极沟通，主动询问患者病情变化，判断将要执行的医嘱是否正确；给药过程中，应严格做好患者用药核查，采用两人核对的方式、核对腕带，查对患者身份信息。
在交接班、倒班、进行调休、突发紧急事件等关键环节，注意一定要将患者的病情、用药、特殊情况详细交代，避免漏交和迟交内容。
4、创造安全的给药环境
引用标语文化，将治疗室、治车、病区内张贴警示标语对大家进行提示；当工作量突然加大时，管理者（护士长）应实施弹性排班，以保证临床人员充足。
5、强化护士慎独精神的培训
护士在临床用药过程中存在安全隐患，在很大程度上是由护士缺乏责任感和自我约束力并非技术上的原因和业务水平问题。
因此，应加强护士的职业道德教育，强化自我管理意识，提倡慎独精神，严格执行操作规程，严防给药错误的发生。
参考文献：
[1]关宇涵.规培护士发生给药错误的常见原因分析及对策[J].继续医学教育,2021,35(01):27-28.
[2]李国英,安丽.新护士安全用药培训内容的探讨[J].中国妇幼健康研究,2017,28(S2):296-297.
