采血时血标本溶血原因有哪些？
如何避免无效标本？
一、出现问题
静脉采血是护理工作中一项最基本的技术操作，但往往会有多种因素导致采血不顺利，血标本出现溶血等不合格现象，严重影响血液检验的准确性，延误疾病的诊断和治疗，还会给患儿带来再次抽血的痛苦，引发医患纠纷。
溶血介绍：
溶血是指血液中的红细胞破裂，血红蛋白逸出的现象。溶血情况可通过目视进行检验，并按照0～3级分级：
0级：无溶血。
1级：轻微溶血，即血清和无溶血样本相比，呈轻微粉红色。
2级：中度溶血，即血清明显变红。
3级：重度溶血，即血清呈深红色。
0和1级为可接受样本，2和3级为不可接受样本。
图1 不同溶血级别的血标本我科为儿童综合内科， 2023年3月份送检血液标本201例，其中有3例标本因为2级溶血被退回。
为保证患儿安全，减少不必要的医疗纠纷，我科室将“降低血标本溶血率”作为本月护理突出问题进行改进，取得良好成效。
二、原因分析
1.患者因素
（1）患者本身有溶血性疾病，如ABO溶血症、遗传性球形红细胞增多症、弥散性血管内凝血以及心脏瓣膜病等。另外疟疾、大面积烧伤等也会引起溶血性贫血。
（2）采血前患者准备不足。剧烈活动、情绪紧张、患者血管条件差等都有可能引起溶血。另外患者年龄小，血管隐匿，依从性差，家属焦虑，不能很好地配合采血，也有可能引起溶血。
2.采血者因素
采血操作不规范、不熟悉静脉采血的流程和标准、缺乏静脉采血知识和技能的储备等，都有可能导致血标本溶血。
（1） 止血带使用不当
静脉穿刺时，止血带的使用有利于定位血管，但长时间绑扎常常导致血液浓缩，容易引起淤血、静脉扩张导致红细胞破坏。所以要求扎止血带时间不超过40秒。
（2）采血部位选择不当
不同部位的血管结构和血流速度不同，因此采血部位的选择也会影响血标本的质量。一般来说，宜选择较大的静脉进行采血操作，如肘正中静脉、贵要静脉和手背静脉，血管条件不佳者可选择股静脉或者颈静脉。
避免在皮肤炎症、瘢痕、硬结等部位采血，若患者正在进行静脉输液时，不宜在输液同侧采血。
（3）静脉穿刺技术
静脉穿刺技术不过关，采血时定位不准，在同一部位反复进行穿刺，针尖在静脉内反复试探，易形成局部血肿，造成标本溶血。
（4）集血方法不当
采血时血液流速过快，血液未沿管壁流入，会引起红细胞破裂导致溶血；采血过多，引起标本-抗凝剂比例不当，导致血细胞破坏和标本稀释；采血时血液流速过慢，过度挤压穿刺侧肢体，造成血标本机械性破裂而溶血；过度颠倒摇晃也会破坏红细胞，造成溶血。
（5）采血后处置不当
长时间放置和高温环境会导致血标本中的细胞和蛋白质分解，增加血标本溶血的风险。
3.采血用品因素
（1） 容器本身问题：比如注射器和采血容器不干燥；采血管质量问题，如负压太大、负压不够、漏气或抗凝剂剂量不足、试管质量不过关等。推荐使用国际标准真空采血管。
（2）采血针头的选择不当：采血针头的直径、长度和角度等因素都会影响血标本的质量。一般来说，采用细针头、短针头和较小的角度可以降低血标本溶血的风险。
4.其他因素
（1）标本运输过程中引起的溶血。选择适当大小、材质优良、密封性良好的运输容器可以降低血标本溶血的风险；在运输过程中，血标本容易受到震动和碰撞，加速血细胞破坏；温度过高或过低也会破坏血细胞，导致血标本溶血。
（2）标本离心处理时引起溶血。离心是将血液分离成血清和血细胞的过程，但过度离心会破坏血细胞，导致血标本溶血。因此，在离心过程中需要注意控制离心速度和时间，避免过度离心。
三、我们的整改措施
1. 操作前充分评估
（1）排除患者本身疾病因素。
（2）采血前告知血标本采集的注意事项，获得患者及家属的理解和配合。对有特殊要求（如空腹血糖、血氨乳酸等）的血标本，护士需严格按规定执行采血操作并提前告知患者，做好采血前准备。
（3）选择合适的采血部位。正确评估、选择血管是静脉穿刺成功的关键环节。宜选择上肢静脉作为穿刺部位，避开静脉瓣，关节部位以及有瘢痕、炎症、硬结的部位。
2. 采血用具的正确选择
（1）使用国际标准真空采血管 。使用前需“三查七对”，严格把关采血管质量。
（2）采血针过粗或过细均可引起溶血，应根据患者血管情况选择适宜大小的采血针，建议儿童及血管条件差的患者使用23~25G的采血针。
（3）不同检验项目选择各自正确的试管类型。明确不同试管的采血顺序及采血要求，根据不同检验项目制定准备流程。如用采血针采血时应先采普通管，最后采抗凝管，这样采完抗凝血后可用最短的时间将血摇匀。
采血的顺序：血培养→无添加试管→凝血管→枸橼酸钠管 →肝素管→EDTA（乙二胺四乙酸）管→草酸盐-氟化钠管
3. 强化责任心，严格操作规程
（1）采血时止血带不宜扎得过紧、时间过长(常规不超过40秒为佳）；消毒后穿刺部位自然干燥；严格遵守无菌操作。
（2）明确评估，正确选择血管，准确穿刺。穿刺前充分评估血管，尤其对于小月龄的患者更应严谨对待，切忌盲目进针，应尽量选择粗直、充盈度较好的血管进行穿刺，提高一次穿刺成功率，可有效避免血流不畅导致的溶血。切忌工作中急、忙、乱而影响标本质量。
（3）采血速度不宜过快，血液应沿管壁缓慢注入，血流过慢时切勿过度挤压，采血量符合检验标准，抽完后不要过度颠倒摇晃，抗凝管摇动5~8次即可。保证添加剂与标本充分混匀，避免纤维蛋白丝、微小凝块及血凝块的形成，同时避免混匀力度过大造成的血细胞损伤/溶血、血小板激活或凝血的发生。
图2 血标本混匀手法
（4）血标本采集后及时送检，切勿放置时间过长。室温下放置时间＜2h，４℃ 下保存＜6h。有些标本要求在30min内送检，如血气分析等。
4. 运输和检验需谨慎
（1）选择适当的运输容器。准备大小合适、材质优良、密封性良好的运输容器来保护标本。
（2）转运时避免震动和碰撞。需轻装轻卸、平稳运输，避免震动和碰撞。
（3）避免温度过高或过低。在运输过程中需要注意控制温度，保持血标本在适宜的温度范围内，避免温度过高或过低。
5.持续改进，制定标准化流程
（1）将静脉采血纳入科室教学培训中，护士长和高年资护士不定期检查护士采血全过程，予以正确指导，提高护理人员穿刺技能。
（2）加强督查力度，将血标本溶血问题纳入科室质控范畴，对于薄弱人员、薄弱环节进行督查。建立血标本采集登记本、不合格登记本，定期归纳总结。
（3）制定静脉采血规范流程及血标本不合格应急预案，人人掌握。
图3 制定采集流程图和预案四、效果评价
2023年4月1日-15日送检120例血标本，合格率达到100%，较改进前明显改善。
总之，防止血标本溶血需要从评估、采集、采血用品选择、存放及运输等方面进行综合控制。只有严格遵守操作规程，采取有效的措施，才能保证血标本的质量和检验结果的准确性，为临床诊疗提供有力的支持。
参考文献：
[1]中华医学会检验医学分会.不合格静脉血标本管理中国专家共识[J].中华检验医学杂志,2020,43(10):956-963.
[2]李小寒,尚少梅.基础护理学,6版.北京:人卫出版社.2017.
