案例回顾
患者，男，87岁，因“腹部切口感染”行清创术+人工真皮移植术后转入ICU。术后15天，患者腹部伤口见气泡冒出，出现小肠肠瘘并发症，并确定为“腹膜缺损”，瘘口于腹膜外位置，如图1。
因患者生命体征平稳，经胃肠外科、营养科、烧伤整形科等多科室专家会诊，建议可分两段逐步给予患者肠内营养，即经口和经瘘口下给予肠内营养。
按照上述方式接受肠内营养后，患者逐渐恢复肠道功能，肠蠕动加强，不定时从小肠瘘口流出水样大便，极易污染伤口，普通换药难度加大，碱性肠液对伤口刺激加重，可预见患者伤口感染会恶化，腹部伤口周围皮肤因失禁性皮炎而破溃。
应对处理
面对这种伤口换药怎么办？经过多方讨论，权衡利弊，最终引进新型伤口换药——负压辅助愈合治疗系统（Vacuum Assisted closure，VAC）。下面笔者重点介绍该患者采用的一种特殊VAC（外置吸盘封闭式负压治疗技术）实现伤口换药的全过程。
第一步：周围及伤口用0.9%生理盐水清洗，无菌纱布各个位置印干，避免来回擦拭损伤伤口周围新生的肉芽组织，如图1。
图1 缺损腹膜处肠瘘及周围伤口第二步：由于暴露在腹膜外的肠黏膜过于脆弱，医护人员在伤口外先铺一层凡士林纱布。凡士林纱布又称“油纱”，具有保湿、弱粘连的特性，可防止伤口皮肤和VAC装置中敷料直接粘连，避免下次换药揭开敷料时黏膜或肉芽组织撕脱伤。
第三步：由于凡士林纱布表面浸泡了凡士林，所以其通透性低于普通纱布，易被水样便渣滓堵塞，部分含渣大便不透过凡士林纱布而从其下方向四周溢出，损伤伤口周围皮肤。于是，在禁止肠内营养保护皮肤和给予肠内营养保护患者肠道功能提升患者抵抗力两个问题上，医生经历了艰难抉择，最终还是达成给予患者肠内营养的共识。针对肠瘘处溢便容易引发皮肤感染的问题，选择在上端肠瘘对应的凡士林纱布处开一个小口，大部分大便可从小口流出，并立即被VAC装置吸引，如图2。
图2 凡士林纱布瘘口处开一小孔第四步：放置与伤口大小一致的VAC敷料，其为网状聚氨酯黑色泡沫敷料。聚氨酯材料孔径为500～650μm，通透性较好，不易堵管，能够及时吸收深层创面的渗出液，维持有效的引流，减轻疼痛感，也利于在泡沫敷料上有效分散吸引压力，防止吸引力对伤口黏膜或肉芽组织的损伤，如图3。
图3 放置VAC装置中特殊泡沫敷料第五步：贴膜，保持整个装置的密闭性，如图4。
图4 贴膜第六步：在需要引流的位置“开窗”，便于安装外置吸盘。该患者伤口预留2个“窗口”，一个用于引流水样便，另一个用于引流伤口渗液，如图5。
图5 确定安装吸盘的位置第七步：连接负压吸引装置，调节吸引压力至100mmHg（0.013MPa）左右。使用负压吸引必须保证敷料明显塌陷，创面干燥，无液体聚集，维持有效负压引流，如图6。
图6 维持有效负压引流应用VAC后，该患者腹部伤口换药过程中，疼痛明显减轻、舒适度增加、堵管次数降低、护理工作量随之减少，且维持了正常有效的引流，减轻了创面感染，这一方法值得临床推广。
参考文献：
[1]刘明霞,曹英娟,程晓雪.两种负压创面技术在腹部创伤暂时性关腹术后的护理观察[J].中国卫生标准管理,2021,12(23):154-157.
