外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是由外周静脉穿刺插管，导管头端留置于深静脉的插管技术。因其置管成功率高，留置时间长，对化疗患者血管损伤最小，近年来应用较广泛。随着PICC应用的增多，并发症也逐渐凸显出来。
今日PICC门诊来了一位非霍奇金淋巴瘤骨髓移植术后的患者，男，32岁，置管时间268天，此患者完成所有治疗，遂来我院PICC门诊行PICC拔管。检验结果提示血常规、凝血均在正常范围，查看左上肢PICC置管，敷料清洁干燥，左上臂无肿胀，双侧上臂对比无异常。PICC专科护士（本人）进行拔管操作，常规在治疗室行PICC拔管前准备，患者平卧于操作床上，手臂与躯干呈外展90°，0°撕除敷贴，规范消毒皮肤进行拔管，慢慢外拔至20cm的时候少见薄层白色膜状物包裹导管，询问患者无不适，继续给予缓慢拔管，少有牵拉感，直到导管完全拔出，穿刺点处可见约12cm线条状纤维蛋白组织从导周分离，查看导管完整无破裂。尝试着拔出纤维蛋白鞘，继续向外拔，约拔出1cm，患者诉疼痛，线条也明显变粗，即刻停止拔出，有较大牵拉感，安抚患者，妥善固定，防止拔出的纤维蛋白鞘因弹性进入血管内，行彩色超声检查，结果显示置管处皮下血管内沿血管前臂内侧可见长约21mm稍低回声，皮下与血管腔之间软组织内可见约15mm稍低回声。
立即请医院静疗学组专家及超声老师、血管外科专家进行会诊，查阅相关文献确定低回声区为纤维蛋白鞘，纤维蛋白鞘较为坚韧，与留置静脉附着牢固而不易脱落，有研究证明纤维蛋白鞘多为原位残留或吸收。会诊意见：此患者为骨髓移植术后患者，抵抗力差，采用口服抗凝药和静脉切开纤维蛋白鞘剥离术，均对患者不同程度的创伤，建议局部外露纤维蛋白鞘给予剪断，避免感染。定期监测血常规、凝血功能，B超复查。
通过本案例，我们共同认识一下纤维蛋白鞘。
纤维蛋白鞘是包裹于中心静脉导管表面，由细胞成分和非细胞成分组成的膜状物。
针对导管所致纤维蛋白鞘的形成有两个观点。
1、纤维蛋白鞘是经过血液中蛋白沉积继发血栓后随着血栓激化而形成的，其本质就是被激化的血栓。此外，纤维蛋白鞘形成还与导管材质、机体凝血功能的激活能力及机体对导管的炎症反应能力相关。
2、导管相关纤维蛋白鞘的形成不是单纯地因为插管损伤内皮细胞、蛋白沉积、启动血栓形成，而是血管壁对导管成分和相关血栓的生物学反应。是平滑肌细胞和内皮细胞参与的静脉壁对PICC导管所致的损伤和刺激的反应。也是机体对异物的保护性反应，是自身调节修复的过程。
大多学者一致认为从PICC导管置入血管的那一刻开始，纤维蛋白鞘就已经形成，直至最终导管最终功能障碍。我们需要积极探索纤维蛋白鞘形成机制是对临床预防和治疗纤维蛋白鞘所致导管失去功能的前提和根本，导管材质不断更新也是我们循证的一种方向。
PICC是肿瘤患者常用的静脉输液通路。纤维蛋白鞘发生率虽然不高，但可导致管理功能障碍。临床中，纤维蛋白鞘的形成均以输液速度减慢为首要表现，并出现穿刺口渗血、渗液及置管侧肢体肿胀，B超检查或影响学造影可确诊。在目前不能改变PICC置管技术和材质对机体刺激的前提下，有效的早期药物预防，重视正确的管路维护，定期做辅助检查及早发现问题及时处理，PICC导管寿命才得以延长
参考文献：
1周雪贞,钟婷等.纤维蛋白鞘形成导致患儿外周静脉置入中心静脉导管拔管困难的临床分析. [J].中国血管外科杂志.2018.10(4):283-286
2傅藏藏,张超朗等.一例白血病患儿纤维蛋白鞘包裹PICC引起拔管困难的护理. [J].中国实用护理杂志.2018.34(36):2862-2864
3曹莉萍,闫伟娜等.PICC导管纤维蛋白鞘形成机制和堵管再通方法的研究进展. [J].护理研究.2017.31(31):3912-3914
（河南宏力医院 王超莹）
