重症肺炎患者的营养管理_

重症肺炎患者营养管理包括组建团队、营养筛查与评估、营养需求、营养干预、营养监测和健康教育等多个方面。

1. 组建团队：

- 组建由护士、医生、药剂师和营养师组成的多学科营养治疗团队。

2. 营养筛查与评估：

- 使用危重症营养风险评分表或营养风险筛查2002进行营养风险筛查。

- 采用主观整体评估、全球领导人营养不良倡议等工具进行营养评估。

3. 营养需求：

- 确定能量需求的方法：首选间接测热法，缺乏间接测热法情况下，基于体重估算能量需求，按104.6-125.5 kJ/(kg-d)估算；机械通气患者可用肺动脉VO₂或呼吸机VCO₂估算能量需求；每周至少重新评估1次能量消耗。

- 蛋白质需求量：按照1.2-2.0g/(kg-d)估算，并对蛋白质供应的充分性进行持续评估。

- 在病情稳定情况下，尽早应用维生素、微量元素及某些特殊营养物质（如谷氨酰胺、鱼油、精氨酸、核苷酸等）。

4. 营养干预：

- 采用五阶梯营养治疗：饮食+营养教育、饮食+口服营养补充、肠内营养、部分肠内营养+部分肠外营养、全肠外营养。当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3-5d时，应选择上一阶梯。

- 饮食建议：少食多餐，增加深色蔬菜、水果及豆类等富含维生素C、维生素E、类胡萝卜素、硒等抗氧化匀浆饮食的摄入；合并胸腔积液和脓胸患者，建议进食高能量、高蛋白、富含维生素饮食。

5. 肠内营养：

- 评估：实施肠内营养前使用急性胃肠损伤分级系统评估患者的胃肠道功能。

- 时机：血流动力学稳定的患者，24-48 h内启动；血流动力学不稳定的患者，待血流动力学稳定后尽早开始。

- 途径：首选经口进食，摄食少于推荐目标需求量60%时，给予口服营养补充(1673.6-2510.4 kJ/d)，不能经口进食，预计肠内营养时间4周者经内镜进行胃或空肠造瘘术；对喂养不耐受，存在机械通气等高误吸风险的患者，采用幽门后喂养(留置鼻肠管)。

- 配方：首选标准整蛋白配方；胃肠不耐受患者，选用短肽类或氨基酸类配方；需限制容量的患者，采用高密度营养配方；存在应激性高血糖的患者，采用糖尿病特异性配方；呼吸功能不全患者，选择高脂肪、低糖类配方，但不推荐用于伴有高碳酸血症的患者；富含纤维的配方可用于老年患者及肠道缺血风险较低的患者，特别是有腹泻迹象的患者。

- 喂养方式：推荐使用营养输注泵进行持续喂养，喂养时床头抬高30°~45°（俯卧位通气抬高10°~25°）。

6. 肠外营养：

- 时机：当肠内营养仍不能满足60%目标需求量时，多学科团队应予以补充性肠外营养；在口服和肠内营养禁忌情况下，肠外营养应在3-7d内实施，高营养风险患者48 h内启用全肠外营养。

- 病情稳定后，给予滋养性肠内营养，逐步过渡至正常；对生命终末期重症肺炎患者进行肠外营养可能有害，应避免采用。

- 途径：需持续多日或高渗透压(>900 mOsm/L)制剂，通过中心静脉导管输注，优先使用PICC；低渗透压(≤900 m0sm/L)可短期使用外周静脉通路。

- 配方：采用个体化的全合一制剂取代多瓶输注，优先使用工业化多腔袋。

- 输注方式：使用静脉输液泵，速度不宜超过200 ml/h，持续输注12-24 h，避免过快输注。

7. 营养监测：

- 营养支持一旦开始，每日监测营养支持的耐受性和并发症，若出现腹泻、腹胀、误吸、血流感染等症状时，积极查明原因并及时处理。

- 常规监测血糖，肠内营养前2 d至少每隔4 h测量1次，血糖保持在7.8-10.0 mmol/L。

- 接受管饲的无症状患者，不常规监测胃残余量，对误吸高风险或腹部有病理症状的患者，需测胃残余量和腹内压。

- 常规监测液体出入量及某些实验室检查，如血清电解质、葡萄糖、钙、镁和磷酸盐水平等。