1例食管胃底静脉曲张破裂出血并发肝性脑病患者的个案护理

1例食管胃底静脉曲张破裂出血并发肝性脑病患者的个案护理
2025年01月07日 10:03 中国护士网官方网站

全体作者:胡莹1,刘静2

作者单位:1.宿迁市第一人民医院;2.江苏省人民医院分院

引用本文:胡莹, 刘静. 1例食管胃底静脉曲张破裂出血并发肝性脑病患者的个案护理[J].临床医药文献,2019,6(69):167+179.

摘要:

总结分析1例食管胃底静脉曲张破裂出血患者行食管静脉曲张套扎术(EVL)术后并发肝性脑病的护理经验。其护理要点包括:低血容量性休克的早期快速补液;肝性脑病的观察及处理;肝硬化腹水的护 理等。该患者行EVL术顺利止血,术后肝性脑病得到及时处理,腹水经过治疗后明显改善,随访1年,患者治疗效果满意,未再发生出血。

关键词:

肝硬化;EVL术;肝性脑病;腹水;护理

食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压的一个严重并发症,大约1/3的食管胃底静脉曲张患者会发生出血。内镜下食管静脉曲张套扎术目前已成为预防和治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的首选方法。

我科于2018年04月收治了1例肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血的患者,急诊行EVL术顺利止血,术后并发肝性脑病,伴有大量腹水。在出院后1年的随访中,患者未再发生出血现象,自我管理能力及生活质量提高。现将护理报告如下。

01

病例资料

患者女,47岁。因“呕血16小时余”入院。患者16小时前无明显诱因下呕鲜红色血约300mL,对症治疗后反复呕鲜血,量约1100mL,上腹部+胸部CT示:食管下段静脉曲张可能、肝硬化、腹水,Hb:61g/L,白蛋白:14g/L。入院查体:T:36.5℃,P:122次/分,R:20次/分,BP:82/50mmHg,体重:73kg,身高:165cm,腹围:112cm。神志清楚,表情烦躁,面色口唇苍白,移动性浊音(+),肠鸣音12次/分。

入院后予止血、抗休克及补液治疗。2h后急诊经内镜下行食管静脉曲张套扎术+硬化剂注射术。第二日8时患者出现肝性脑病。予止血、降氨、降门脉压治疗,乳果糖口服,稀醋酸灌肠,入院第四日患者神志清楚,出血停止,医嘱予清流质,逐步开放饮食。入院第五日局麻下行腹腔穿刺术,置管引流腹水。入院第十一日拔除腹腔引流管。入院第十五日好转出院。

02

护理

2.1  失血性休克护理

患者入院时出血量达1400mL以上,休克指数1.5,处于休克代偿期。立即予心电监护Q1h,吸氧,床旁备吸引装置、抢救车。快速建立四条静脉通路,一路生长抑素3mgQ6h静脉泵入,一路耐信80mgQ8h静滴。一路静脉输注悬浮红细胞2u,调速80滴/分,经CVC平衡液以150滴/分快速补液。

该患者为47岁女性,静脉快速补液是治疗低血容量性休克的重要手段。过度扩容又可使门静脉压力升高,引起再次出血。限制性液体复苏可以减少失血量和进一步血液稀释,减少组织器官的缺氧。确立复苏目标:脉搏:60~100次/分,收缩压:90~100mmHg,尿量>40ml/h。留置尿管,做好内镜下止血术前准备。

半小时后患者P:110次/分,BP:91/58mmHg,尿量30mL,血浆200mL以最快速度滴注。根据患者血压、脉搏以及尿量变化调节输液。两小时后P:92次/分,BP:98/60mmHg,尿量60mL,达到复苏目标,予减慢补液速度,安全转至内镜中心行EVL术止血治疗。2h后安返病房,P:96次/分,BP:92/57mmHg,尿量60ml/h,休克症状改善。

2.2  EVL术后护理

EVL术目前已成为预防和治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的首选方法。术后常见并发症有出血、胸骨后疼痛、吞咽困难、食管狭窄等。患者术后神志清楚,予心电监护,吸氧,禁食禁饮,做好并发症观察。

EVL术后一般套扎环在一周左右脱落,套扎留下的溃疡面需要2~3周才能完全愈合,饮食不当是导致术后再出血的主要诱因。指导患者1~3d内进温流质或半流质饮食。食物不可过热、过冷,少食多餐,进行阶梯式精细化饮食管理。

2.3  肝性脑病的观察与护理

各种原因引起急性肝功能衰竭及肝硬化是肝性脑病的主要原因,占90%以上。该患者急诊行EVL术后意识清楚,晚夜间无不适。第2日晨8时患者出现表情淡漠,性格改变,定向力障碍,简单计算错误。

首先怀疑患者可能发生了肝性脑病,予乳果糖2袋Q6h口服,30%醋酸150mL保留灌肠Tid。血氨74.5ummol/l,确诊肝性脑病Ⅱ期,C型,2级。每小时观察患者意识、瞳孔、定向力等,保留灌肠时取右侧卧位,臀部抬高10cm,肛管置入深度>25cm,肛管充分润滑。

灌肠时出现药液外溢,改用一次性尿管,置入深度达25cm后气囊注水固定尿管,缓慢注入灌肠药液,后未再出现外溢,保留半小时后拔出尿管患者解血便300mL,关注血氨、电解质的变化。经过一系列治疗后,入院第4日患者神志清楚,定向力正常,血氨降至正常。

2.4  腹水的护理

腹水是肝硬化失代偿期患者常见且严重的并发症之一,一旦出现腹水,1年病死率约15%,5年病死率为44%~85%。入院后予白蛋白静滴,利尿,芒硝外敷。监测电解质、尿量、腹围及体重的变化,入院第5日,患者白蛋白24.9g/L,腹水3级。予腹腔穿刺置管引流,掌握好放液的速度及量。

经过一系列治疗后,患者腹围及体重缓慢下降,白蛋白逐步升高,电解质平衡。置管引流第三日,穿刺针眼处出现腹水外渗,纱布潮湿。垫一次性巾单,增加换药次数,但腹水外渗仍未缓解。予使用一件式造口袋收集腹水,三日后拔除引流管。

患者拔管后穿刺处出现外渗,考虑与腹内压高、低蛋白血症有关。予局部换药,3M透明敷料+无菌纱布加压包扎,外渗仍不能缓解。请普外科会诊,予针眼处缝合两针,无菌纱布折叠加压包扎,局部沙袋加压。后穿刺处未再出现渗液,三日后穿刺处针眼愈合。

2.5  营养支持

该患者NRS2002营养评分为6分,白蛋白14g/L,存在严重的营养不良,营养支持尤为重要。禁食期间给予肠外营养,开放饮食后,饮食护理尤为重要。

2006年ESPEN指南建议:肝硬化患者每天能量摄入35~40kcal/kg,每日蛋白质摄入量为1.2~1.5g/kg。大量腹水患者钠摄入限制1.5~2g/d,饮水不超过1000ml/d。科室为患者提供1g塑料小勺;蛋白质限制70g/d,以优质植物蛋白为主如鸡蛋白、豆制品等,采用阶梯式精细化饮食管理。患者开放饮食后,饮食由流质逐步过渡到半流质、软食,少食多餐。经过一系列肠内外营养支持,患者出院时白蛋白29.6g/L。

03

小结

患者入院时病情危重,早期及时有效的抗休克、止血,预见性的术前准备,安全转运为患者快速内镜下止血提供了保障,EVL术后要做好并发症的观察与护理。患者置管引流腹水出现穿刺处渗漏,通过使用造口袋,外科缝合等改进措施,解决患者穿刺处渗漏问题,增进患者的舒适度。

参考文献:略

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