经济观察网 记者 瞿依贤 备受瞩目的国家医保目录谈判即将拉开序幕。
10月31日，入围国家医保目录谈判的创新药企业齐聚国家医保局，这比预计时间晚了2个月。
今年8月，国家医保局公布的最新一轮医保目录初步确定将128个药品纳入拟谈判准入范围，主要治疗领域包括癌症、罕见病等重特大疾病。128个药品都为价格昂贵、临床价值高的药品，除7个药品放弃谈判外，121个药物都进入谈判名单。
作为抗癌药领域的“明星”，医保目录已经成为PD-1药物在价格战之外的新战场。
适应症和价格战
不同于传统的化疗和靶向治疗，PD-1抑制剂作为一种肿瘤免疫疗法，主要是通过克服患者体内的免疫抑制，重新激活人体自身的免疫系统来攻击肿瘤细胞。
国内市场中已有5款PD-1药物，除了进口药物默沙东的帕博利珠单抗（商品名：可瑞达，俗称“K药”）和百时美施贵宝的纳武利尤单抗（商品名：欧狄沃，俗称“O药”），还有在今年先后开售的3个国内产品——君实生物（01877.HK）的特瑞普利单抗（商品名：拓益）、信达生物（01801. HK）的信迪利单抗（商品名：达伯舒）以及恒瑞医药（600276.SH）的卡瑞利珠单抗（商品名：艾瑞卡）。
其中，百时美施贵宝、君实生物、信达生物和恒瑞医药的获批适应症均为1个，分别是非小细胞肺癌、黑色素瘤、复发/难治性经典型霍奇金淋巴瘤（三线）和复发/难治性霍奇金淋巴瘤（三线）。
10月24日，国家药监局批准默沙东K药新适应症——适用于PD-L1肿瘤比例分数（TPS）≥1%的表皮生长因子，受体基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶阴性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌一线单药治疗。这也是K药在国内获批的第3个适应症。
去年在国内市场开售的O药和K药，在中国的定价分别为36.01万元/年、32.25万元/年，均为美国市场定价的一半。10月29日，默沙东公布今年三季报，K药第三季度在全球的销售额达到30.7亿美元，同比增长62%，前三季度销售额为79.73亿美元。
进口PD-1药物在中国的低定价来自国产药物的竞争。公开数据显示，信达生物达伯舒的售价为7838元/100mg，年治疗费用约28.22万元/年，君实生物拓益的售价为7200元/240mg，年治疗费用约18.72万元/年，相比进口药物均有价格优势，其中拓益的售价仅为对应同一适应症的默沙东K药价格的1/3。
国产PD-1第一梯队中，百济神州待批的替雷丽珠单抗亦受到关注。不过市场已有5款PD-1药物在售，留给替雷丽珠单抗的空间还有多大？
从速度来看，君实生物和信达生物已有先发优势，根据两家公司的半年报，拓益和达伯舒今年上半年分别实现销售额3.08亿元和3.46亿元，旗鼓相当。
百济神州中国区总经理兼公司总裁吴晓滨明确表示，替雷丽珠单抗在今年年底之前将获批。“PD-1市场非常大，我们国家肿瘤病人非常多，每年新生肿瘤病人将近400万。PD-1不是一百米赛跑，是马拉松赛跑，前十名跑在前面的人，等到跑了40、50公里以后，能不能跑在前面不好说。”
据了解，百济神州目前为止有15项PD-1注册性临床试验，其中11项是三期临床试验，覆盖了肺癌、肝癌、食管癌、胃癌、尿路上皮癌等。
“国家医保是和适应症相关的，拿到肺癌二线适应症，对于一线肺癌病人来说就不能被医保报销”，百济神州高级副总裁汪来表示，PD-1最后的商业推广和拿到的适应症有很大关系。
角逐医保
谈判准入是近几年医保药品目录准入方式的一个创新。2017年和2018年，医保部门通过谈判方式将53个药品纳入国家医保药品目录。
国家医保局今年发布的《2019年国家医保药品目录调整工作方案》规定：“调入的西药和中成药应当是2018年12月31日（含）以前经国家药监局注册上市的药品”。仅有4款PD-1药物符合此条件：默沙东的K药、百时美施贵宝的O药、君实生物的拓益和信达生物的达伯舒。
一旦有PD-1药物进入医保目录，在竞争中便会占到先发优势。事实上已经有PD-1药物进入地方医保。
去年11月，深圳人社局发布了《2018年增补遴选专家评审结果公示》，K药就在其中。这也是K药首次进入城市级的医保目录。
对于公司的PD-1药物是否会纳入国家医保目录，默沙东回复经济观察网称：“被纳入国家医保药品目录可以提供非常好的契机提升药物的可及性。我们将积极与中国政府相关部门保持沟通，努力争取药物创新和市场需求之间的平衡。”
2019年上半年，默沙东的K药实现营收49.03亿美元，超过了百时美施贵宝O药的36.24亿美元，成为营收最高的PD-1药物。
“新一轮医保目录调整在即，百时美施贵宝将以最大的诚意、尽最大的努力，与中国政府一起探讨将欧狄沃（纳武利尤单抗）纳入医保的可能性。”百时美施贵宝在回复记者的邮件中表示，公司积极响应和参与国家医保谈判，配合政府尽快取得谈判成果。
国产PD-1信迪利单抗的拥有者信达生物告诉经济观察网，公司已经根据国家医保局要求提交谈判准入的申报资料，目前正在等待下一步谈判的通知。“相信进入医保目录能在医院准入和患者支付上建立起区隔屏障的优势。”
君实生物也表示，关于特瑞普利单抗医保谈判的前期准备工作已经完成，公司已向医保部门提交药物经济学研究的相关材料。
疗效和管理
2018年10月，17种谈判抗癌药品纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》乙类范围，包括12个实体肿瘤药和5个血液肿瘤药，均为临床必需、疗效确切、参保人员需求迫切的肿瘤治疗药品。与平均零售价相比，谈判药品的支付标准平均降幅达56.7%，比2017年46%的降价幅度高出不少。
根据国家医保局公布的数据，2019年上半年，17种国家医保谈判抗癌药累计报销31.82万人次，报销金额19.63亿元。国家医保局表示将继续推进国家医保谈判抗癌药在医疗机构的配备使用工作。
对于PD-1能否进入医保，各方争议的点主要集中在占用太多医保基金、可能被滥用等方面。
在上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林看来，价格和疗效决定了PD-1能否进医保目录：“第一，现在的价格比较贵，要看下降的幅度到底有多少；第二，要看疗效，现在疗效的证据是有，但不是特别地充分，PD-1不是‘神’。”
除了定价和疗效，金春林告诉经济观察网记者，如果要将PD-1纳入医保，需要做好管理工作，防止滥用、不合理使用。“限定使用人群、使用范围和使用适应症，分步骤、慢慢地推开，不断积累证据与评估。”
