经济观察报 记者 田进 作为首都医科大学附属北京天坛医院副主任医师，杨艺十余年来从事昏迷促醒手术、神经调控治疗，以及网络神经外科相关基础临床研究。从医多年期间，她见证了众多慢性意识障碍（俗称：植物人）患者的悲欢离合。
她说，植物人其实是一个比较边缘的医疗群体。在医院主流的治疗体系中，并没有把植物人作为主要的看病对象。面对植物人长期又高昂的花费，很多经济条件一般的家庭，只能砸锅卖铁或通过社会筹款、捐款来维持治疗。患者家属的看护强度，精神和经济压力是正常人难以想象的。
即使经历漫长的煎熬，几乎每一个患者家属都会问出那句“还能醒来吗”？面对这样的提问，杨艺总是难以给出一个“合情合理”的准确答案。
在植物人促醒方面，杨艺所在的团队一直走在国际国内前沿。例如，作为国内较早开展脑深部电刺激（DBS）治疗意识障碍的团队，杨艺回顾性地分析了在2011年7月到2021年12月期间收治的慢性意识障碍患者。研究数据显示，DBS调控治疗组半年有效率13.5%，一年有效率32.4%；对照组半年有效率3.0%，一年有效率4.3%。说明神经调控手术治疗还是明显的加速和改善了植物人的促醒。
在这样的背景下，哪些植物人患者应该寻求这样的治疗？究竟有多大的概率能醒来？治疗需要面对多大的支出？护理康复需要在哪些方面额外注意？植物人所在的家庭应该如何面对这样的困境？
针对以上问题，经济观察报近期专访了杨艺，她同时担任中国医师协会神经损伤与修复分会脑网络学组副主委、中国女医师协会神经外科分会常委、中国神经科学学会意识与意识障碍分会委员等职位，入选了脑计划青年科学家项目，北京市科技新星计划等，曾获中国人民解放军个人三等功，全国巾帼建功标兵等荣誉称号。
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经济观察报：日常哪些疾病、因素最容易导致植物人？
杨艺：植物人是俗称，医学里称之为慢性意识障碍，主要指重型脑损伤人群，包括外伤、脑出血、脑梗塞、缺血缺氧性脑病等造成昏迷超过28天以上的患者。这类患者，人一般都能自主睁眼，有比较清楚的睡眠-清醒周期，但对自身和外界环境没有反应或反应很差。
目前，造成慢性意识障碍主要有三大类因素。
第一大类是脑卒中。随着年龄增长、血管条件变差、血压过高等因素容易突发脑卒中。如果出血量大，或脑梗面积大导致脑疝，就容易造成植物状态；第二类是外伤导致。因为医疗技术逐渐发展，遭遇头部摔伤、车祸外伤等患者，很大程度上生命能够挽救，但若头部损伤太严重会导致意识丧失状态；第三类是缺血缺氧性脑病。大部分是由于呼吸心跳骤停，少部分是由于窒息或者一氧化碳中毒等原因。这一类病因占的比例较少，但治疗起来难度也比较大。
从预防角度来看，后两类可预防性比较低。针对卒中造成的脑损伤，更多只能从预防原发病的发生出发，如高血压、高血脂、血管畸形等。即使原发病发作导致脑卒中，大部分患者只会造成中度或轻度脑损伤，不会导致植物状态。当然，损伤程度也与发病后抢救的时间、治疗措施、脑保护手段等有关。
国际的相关统计数据显示，意识障碍发病率是（0.2-6.1）/10万，真实的发病率估计在国内更高，这也意味着，每年国内约产生近10万-15万慢性意识障碍患者。
经济观察报：针对慢性意识障碍群体，目前国内有哪些方法去治疗和促醒？
杨艺：在国内，经过十多年的知识体系的推广以及医疗技术进步，各级医疗机构对植物人的系统性治疗认知还是比较清楚的。慢性意识障碍患者的治疗主要分成三个层次。
第一层次是意识障碍患者生存的基本面，就是基础护理。植物人患者需要通过鼻饲来进行营养支持，同时要预防肺炎、褥疮、肌肉萎缩等一系列并发症，维持患者身体的正常功能。这样患者才能有基本生命功能和基本生活质量的存活下去，这是一切促醒治疗的基础。
第二个层次是神经系统及全身功能的康复。康复是一个更整体、更综合的治疗，能帮助大脑跟躯体或周围的环境（声光电磁热等感觉）建立联系，让患者主动或被动的产生神经反馈和输出，从而帮助患者醒过来。但不同级别和专业倾向的医院，能做到的康复项目不尽相同，包括视听触嗅感官刺激、肢体按摩、主动被动运动、生物电刺激等等，都能给患者带来中枢神经和肢体功能的恢复。
第三个层次是针对神经系统的调控治疗，目的就是让植物人醒来。此处又分为无创治疗和植入性手术治疗。无创治疗比较温和。包括高压氧、经颅磁刺激、直流电刺激。原理是给患者提供更丰富的皮层及外周神经兴奋，增加皮层-皮层之间的连接和信息通讯，帮助患者促醒。植入性治疗则需要做手术，目前主要有脑深部电刺激（DBS）、脊髓电刺激（SCS）、迷走神经刺激（VNS）三大类治疗。原理是把电极通过手术直接作用于子丘脑、脊髓、迷走神经，通过刺激神经环路的关键节点，启动神经环路，达到促醒的目的。
经济观察报：第三个层次针对脑部的治疗，有多大概率能让植物人醒过来？
杨艺：一些慢性意识障碍患者在一段时间后可能自己醒来，是因为大脑损伤后，主要的神经环路和关键节点没有损害，只是一部分神经细胞不工作，但保留有接收信息和加工信息的功能，神经环路的孤岛之间缺少兴奋性连接。当刺激强到一定程度，可以加速神经细胞之间的信息通讯，从而使神经网络逐渐恢复工作，患者就能醒过来。
理论上，植入性神经调控治疗能够更快地作用在神经细胞，提高兴奋性，启动残余意识的网络，让它更快、更早地恢复工作，这样患者也能更早醒来。但短期植入治疗大概在2-3万元左右，长期植入性治疗的费用在10万-20万元不等，并不是适用于所有植物人群体。
针对目前最受关注的植入性神经调控治疗，经过各种评估、筛选（包括查结构、功能、反应性以及网络连接等），只有约30%的慢性意识障碍患者适合这种手术。即便是筛选合适的患者，手术后真正的促醒率大概也只有不到40%。
经济观察报：你提到第二个层次康复治疗让患者醒来需要较长时间，有准确的时间线吗？
杨艺：首先，第一层基础护理是保证植物人生活质量和生存周期的最基础条件，如果得不到很好地护理看护，植物人可能很快就会因营养不良或各种各样的并发症去世，这是最后的那一条线。而基本的护理和看护是一个很庞大的工程，即便有护工帮助，患者家属的看护强度也是正常人难以想象的。
其次，一些慢性意识障碍患者，本身就具有恢复的潜力，而且保有残余意识，只是连接和神经兴奋性变差，那么通过自下而上、自上而下的康复治疗训练，就有让他们醒来的机会。理论上来说，何时能醒来没有准确的时间点，醒和不醒只取决于患者大脑保留残余意识的程度，如果“电路板”大部分保存完好，不管多久，都有醒来的可能性。世界范围，有不少昏迷超过十年后再次醒过来的植物人案例。
经济观察报：患者“电路板”损坏程度一开始就能判别吗，这是否与醒来的概率紧密相连？
杨艺：我们团队的残余意识客观评估体系已经非常完备，国外也有针对意识损害程度的系统性评估的临床研究。我们在国内较早用各种方法开展评估，包括功能性磁共振、静息态脑电、诱发电位等检测方式。对于一些复杂病情的慢性意识障碍患者，还可以采用PET葡萄糖代谢显像。这些方式都可以帮助评估度患者的残余意识保留程度，以及脑网络的连接情况。
也可以据此来评估患者未来可能醒来的概率。但现在预测准确率还有限，准确率约80%。随着经验的积累，通过客观指标的系统性综合评价，大概率能够提前预知慢性意识障碍患者未来能不能醒、能醒到什么程度。
醒来后，确实有一部分患者能够回归家庭，但能够恢复到自理的患者比例不超过10%。或多或少会留下一些后遗症，比如智力程度受影响、语言能力受影响（控制语言区域的脑部损伤）、运动能力受影响（运动皮层损伤）等。完全像正常人一样回归工作生活的案例存在，但并不像电视剧能完全回到以前一样。
经济观察报：针对慢性意识障碍患者的康复治疗，每年需要的花费有多大？
杨艺：从发病当时的抢救手术开始算起，很难判断患者需要的手术花费，因为每个人的情况和环境不一样。
手术结束，从进入昏迷状态开始算，ICU每天的花费至少在5000元以上；如果一个月后转入普通病房，进入稳定的慢性意识障碍状态，不做任何复杂治疗，只是在医院进行基础护理和治疗，花费在3万-10万元/月不等。这是必须的基础花费，如果再加修补、促醒治疗等增效的手术，一般手术负担都在5万元以上，复杂的神经调控手术都在10万元以上。这只是非常保守的估计。目前普遍来看，治疗的强度和漫长治疗过程当中的诸多选择，很大程度由患者家庭的经济基础决定。
经济观察报：为什么会出现植物人在各大康复医院来回周转的问题？
杨艺：慢性意识障碍患者其实是一个比较边缘化的医疗群体。在医院主流的治疗体系中，都没有把植物人作为主要的看病对象。
首先，很多三甲医院对于病床周转率有指标要求，但植物人的康复治疗需要持续数月甚至数年，短时间内不会马上看到明显的治疗效果。因此从管理角度而言，他们是在占用医疗资源。所以患者家属只能采取在不同医院周转的方法，可以尝试不同的治疗方案，也可以应对相关政策。
经济观察报：参照国际其他国家，在植物人长期护理方面，国内还需要在哪些方面发力？
杨艺：随着社会经济的发展和技术的进步，大家不断追求更高的生存质量。如果一个家庭因为有植物人成员，其他家庭成员就不能够过正常的生活，肯定不科学、不符合生命和家庭的大伦理。
别于国内，个别欧洲国家有安乐死法——被证实处于植物状态且没有意识迹象的患者，经过一系列严格程序后，可以实行撤除营养支持的方法。从东方传统观念来看，还是比较残忍，绝大部分家庭肯定不会轻易放弃，针对慢性意识障碍患者的撤出治疗在中国不适用。
在欧美一些国家，康复中心数量庞大。康复中心是独立接收患者康养和康复治疗的机构，以维持生命体征、提高生活质量，减少和预防并发症为目标。康复中心很少给予过多的手术、药物治疗，主要提供营养支持、提高身体机能、提高生活质量，这一类中心在国内还是很缺。
一个好的现象是，最近几年国内出现越来越多的小型康复医院，并且一些康复机构也能实现医保报销，这类康复医院对于植物人而言是更轻松的选择。
还有一个解决渠道是，如果未来能有更多专业的护理看护人员，也能大大减轻家庭的护理负担。专业护理人员在护理知识、护理效果、高效率操作上肯定好于普通人，这样家庭成员也能无后顾之忧的回归正常的社会工作。
经济观察报：在抢救的手术过程中，如果患者被判定大概率进入植物状态，患者家属、医院或患者的生前预嘱能否选择提前结束患者的生命？
杨艺：在挽救患者生命的关键时刻，医生肯定会如实告诉患者家属治疗的方案和积极治疗的结果，即便是最终会变成植物状态。医生首先是从技术层面全力救治，再次是对预后有专业的判断，但不会有选择的态度。在我们接触到的患者家属群体中，在那个时间节点，很少有放弃的。
我个人认为，在中国复杂深刻的医患关系背景下，即使未来面临植物状态，是否继续救治也可能很难受生前预嘱的约束和限制。判断是否继续救治，从医生的角度来说，目前还是由医疗制度决定，很难由患者生前主张来决定。选择死后器官捐献，或抢救时刻不做创伤性的处理，医生可以遵照生前预嘱以及家属的意愿。
