本报记者 孟庆伟 北京报道
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，近年来，国家医保局、公安部、国家卫健委等多部门严监管、出重拳，守护医保基金绝不成为“唐僧肉”。
6月9日下午，国家医保局副局长颜清辉在国新办举行的国务院政策例行吹风会上表示，我国初步构建起了打击欺诈骗保的高压态势，国家医保局成立以来，截至2023年4月，累计检查定点医药机构341.5万家次，处理162.9万家次，追回医保资金805亿元。
《中国经营报》记者了解到，2023年医保领域打击欺诈骗保专项行动将围绕三方面开展整治：一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查检验、康复理疗等重点领域；二是聚焦医药结算费用排名靠前的重点药品、耗材等；三是聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，对异地就医、门诊统筹政策实施后的易发高发违法违规行为也专门提出工作要求。
用大数据赋能基金监管工作，日益成为医保基金监管的“金钥匙”。2023年，国家医保局将在大数据监管方面着重发力，开展大数据监管试点，通过强化已有医保反欺诈大数据模型应用，推动建立一批重点领域的反欺诈大数据模型，逐步构建非现场监管和现场监管有机结合的监管新模式，推进医保基金监管能力提升。
追回医保资金805亿元
党中央、国务院高度重视医保基金安全问题。习近平总书记多次就维护医保基金安全作出重要指示批示，李强总理等中央领导同志也就贯彻落实习近平总书记的重要指示批示精神，加强医保基金监管提出了明确要求。
颜清辉在吹风会上介绍了加强医疗保障基金使用常态化监管有关情况。他表示，国家医保局成立以来，坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，始终把加强医保基金监管作为首要任务，积极担当、主动作为，连续五年推进日常监管全覆盖，连续五年联合卫健、公安等部门开展打击欺诈骗保专项整治行动，持续开展国家医保飞行检查，积极曝光典型案例，落实举报奖励制度，初步构建起了打击欺诈骗保的高压态势。截至2023年4月，累计检查定点医药机构341.5万家次，处理162.9万家次，追回医保资金805亿元。
官方数据显示，仅2022年，全国各级医保经办机构追回定点医疗机构的费用是136.98亿元，定点药店是1.68亿元，合计183.66亿元。
在取得成效的同时，医保基金监管的形势依然严峻复杂。
颜清辉表示，一是定点医药机构“明目张胆”的骗保行为有所遏制，但是“跑冒滴漏”现象依然比较普遍，骗保手段更趋隐蔽、更加专业，欺诈骗保和医疗腐败交织在一起，监管难度不断加大。二是异地就医结算、DRG/DIP支付方式改革、互联网+医保服务、长期护理保险试点以及门诊共济保障等改革措施的推进和开展，对建立健全基金监管制度和办法提出了新要求。三是医保监管的力量不足，监管执法体系不健全，各方监管责任也有待进一步落实。
针对医保基金监管现实中面临的突出难点问题，为加强医保基金使用常态化监管，《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（以下简称“《意见》”）出台，已经国务院常务会议审议通过，并于近日印发。
“《意见》提出了一系列具体举措，目的就是要严监管、出重拳，织牢织密医保基金监管网，不给欺诈骗保等违法违规行为可乘之机，绝不让医保基金成为‘唐僧肉’。”颜清辉表示，下一步，国家医保局将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照党中央、国务院的决策部署，加强组织领导，细化分解任务，抓好《意见》的贯彻落实，确保各项措施尽快落地见效，切实维护好医保基金安全。
聚焦骨科、血液净化、心血管内科等重点领域
打击欺诈骗保专项行动，是国家医保局联合其他有关部门一起开展的非常重要的一个监管方式。
2023年，国家医保局联合最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委在全国范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作，围绕三个方面开展整治：
一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查检验、康复理疗等重点领域。二是聚焦医药结算费用排名靠前的重点药品、耗材等。三是聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，对异地就医、门诊统筹政策实施后的易发高发违法违规行为也专门提出工作要求。
据了解，与以往相比，今年的专项行动更加重视大数据监管。
国家医保局基金监管司司长蒋成嘉表示，2023年，国家医保局将在大数据监管方面着重发力，开展大数据监管试点，通过强化已有医保反欺诈大数据模型应用，推动建立一批重点领域的反欺诈大数据模型，逐步构建非现场监管和现场监管有机结合的监管新模式，推进医保基金监管能力提升。
“下一步，我们将指导各地加强组织领导，深化部门联动，强化责任落实，强化保障措施，查处一批大案要案，打击一批犯罪团伙，不断完善制度规范，健全监管机制，推动专项整治工作进一步做深做细做实，坚决维护医保基金安全。”蒋成嘉说。
目前大数据等信息技术快速发展，在各个领域得到广泛应用。用大数据赋能基金监管工作，推动监管方式不断创新，也日益成为医保基金监管的“金钥匙”。
以诱导住院、虚假住院为例，不法分子多通过返还现金礼品、提供免费体检等方式，收取参保人的就医凭证办理住院，参保人“被住院”情况屡见不鲜。骗保方式从个体到团伙，再到医患合谋联合骗保，形式越发隐蔽，手段也更加多样。
2022年，国家医保局通过建立“虚假住院”模型，运用大数据分析技术，仅一周时间就完成对全国42万余家定点医疗机构近38亿条海量数据筛查分析，发现大批可疑线索，有效破解了传统人工核查发现难、效率低的难题。在公安机关大力支持下，最终查获医药机构62家，抓获犯罪嫌疑人499人，涉案金额高达1.5亿元。
非法倒卖医保药品，一直是社会各界关注的焦点，涉及人员广泛，环节多、链条长、跨区域作案特征明显，可以说是顽疾难除。
蒋成嘉表示，国家医保局针对性地开发“医保药品倒卖”模型，现在已经筛查出一批高度可疑的案件线索，下一步将联合公安机关开展精准打击，重点惩治倒卖医保药品的“中间商”，彻底斩断黑色“产业链”。
此外，国家医保局还开发了“重点药品监测分析”模型，对医保基金使用量大或出现异常增长的药品开展动态监测分析；同时，针对异地就医，积极探索建立模型，如改变该医疗机构异地就医基金使用存在的“宽松软”现象，让该医院异地就医基金使用回归正常水平。
“今年国家医保局将在全国范围开展反欺诈大数据应用监管试点工作，坚持问题导向、坚持聚焦重点、坚持协同高效，推进医保金监管能力整体跃升。”蒋成嘉说。
飞行检查是监管利剑
医保基金监管工作量非常巨大。据了解，国家医保部门需要监管的两定机构超过95万家，目前全国统一的医保信息平台日均结算量约为1800万人次，最高日结算量约为3476万人次。
面对如此多的监管对象和医保基金使用行为，国家医保局不断探索实践，积累了一些行之有效的监管经验。
颜清辉表示，具体来说，可以概括为“三个结合”“五个常态化”，即点线面结合，推进飞行检查、专项整治和日常监管常态化；现场和非现场相结合，推动智能监控常态化；以及政府监管和社会监督相结合，推进社会监督常态化。
其中，飞行检查侧重于点，专项整治侧重于线，日常监管侧重于面。
“去年通过飞行检查总结了一套管用的检查办法，摸清了骨科高值耗材欺诈骗保情况，实现了‘点上突破’。今年，我们就把骨科作为专项整治的重点内容之一，利用这些检查办法，对定点医疗机构进行排查整治，促进整个骨科领域的全面规范。接下来，再转入常态化的日常监管，并出台全国统一的监督检查事项清单、检查指南等，提升日常监管的专业化、规范化水平。通过点线面相结合，我们努力做到检查一个、查透一个、规范一个，这样成体系地推进医保基金监管工作不断走深走实。”颜清辉说。
实际上，飞行检查作为基金监管的一把利剑，经过几年的努力，其效果已经逐步体现出来。
蒋成嘉介绍称，近年来，国家医保局联合财政部、国家卫生健康委、国家中医药管理局等部门持续组织开展飞行检查，累计派出国家飞行检查组184组次，检查定点医药机构384家，查出涉嫌违法违规资金达43.5亿元，充分发挥飞行检查独特优势，强化监管精准性，彰显了监管的威慑力。
据记者了解，为进一步规范飞行检查工作，近期国家医保局出台了《医疗保障飞行检查暂行办法》，明确了飞行检查的制度设计、基本程序、原则和要求。
飞行检查突出检查的专业化程度，飞行检查组来自于多部门多领域，专业领域涵盖医保、医疗、医药、财务、信息等，专业的复合化程度较高，有助于实现“穿透式”“深入式”监管。
在飞行检查的组织方面，一般是由国家或省级医疗保障行政部门组织，检查队伍一般由组织飞行检查的医疗保障行政部门从被检地区以外的其他地区抽调人员组建，实行组长负责制。参加飞行检查的一般以医保部门人员为主，财政、卫生健康、中医药局等部门委派人员参与，还有医学、药学、信息、财务等专业技术人员予以协助。
但飞行检查的启动需要符合相应的条件，主要分为四类：一是年度工作计划安排，二是重大举报线索，三是智能监控或大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险，四是新闻媒体曝光造成重大社会影响的事件。
蒋成嘉表示，这一设计突出了飞行检查聚焦重点领域、重点问题、重点对象的特点和着力解决医保领域典型性、顽固性、复杂性和区域性问题的作用，强调发挥“利剑”震慑的功能效应。符合这些条件的地区、机构或领域将成为医保基金飞行检查的重点。
记者注意到，《意见》在做实常态化监管方面，提出的首项举措，就是推进飞行检查常态化。
《意见》提出，建立健全部门联合检查机制，制定并公开飞行检查方案。完善飞行检查管理办法，细化操作规程，规范飞行检查及后续处置，建立飞行检查年度公告及典型案例曝光制度。发挥飞行检查带动引领作用，用好飞行检查结果，聚焦典型性、顽固性、复杂性违法违规问题，及时汇总建立飞行检查发现问题清单，为强化日常监管、防范同类问题系统性频发提供参照借鉴。
（编辑：郝成 校对：颜京宁）
