21世纪经济报道记者 林昀肖 北京报道
“在构建有中国特色的管理式医疗中，需要解决一项重要矛盾，该矛盾将贯穿未来30年的老龄化进程中，即日益增长的养老需求与日益严控的医保费用间的矛盾。我们希望尝试构建有中国特色的管理式医疗，为这一主要矛盾的解决提供一项企业改革方案。”
12月12日，在由南方财经全媒体集团旗下《21世纪经济报道》、21世纪新健康研究院主办的“南方财经国际论坛2024年会暨2024（第八届）21世纪大健康产业论坛”上，新里程健康集团首席执行官林杨林在主题演讲中表示。
如何构建中国特色管理式医疗？林杨林介绍，新里程健康集团通过“医疗+保险”，即“新里程+爱心人寿”管理式医疗新模式实现破局，打造了“医康养保”产业链。“集团发挥好医疗和养老的场景作用，将所有场景全部向保险公司打开，同时保险公司做好数据和保险产品设计，同时又推动医疗机构医生做好保险公司客户的健康管理，少得病、晚得病，保险公司也可以减少理赔概率。”
医疗服务挑战与机遇并存
当前在我国医疗服务行业发展中，众多挑战与机遇并存，林杨林介绍，首先是老龄化和医疗服务需求快速增长，截至2023年底，全国60岁以上的人口已经超过20%，面临很大挑战。但与此同时，医疗服务市场需求在快速增长，未来有望保持持续增长，且受经济周期影响有限。
在医疗生产力与生产关系层面，存在医疗生产关系改革滞后与生产力领跑发展。林杨林介绍，创新药、创新器械等生产力方面领跑发展，但生产关系较为落后，医疗资源无法有效流动，体制机制改革力度深度不足，同时，行政编制色彩依旧浓厚。在医疗机构的庞大生产关系中，先进生产力依然处于弱势地位。
在社会办医领域，当前社会办医尚未有序发展，同时医疗服务行业在快速整合。林杨林指出，社会办医依旧良莠不齐，存在人员极其短缺等问题。不过同时，医疗服务行业也在加速整合，2016-2020年是社会办医的政策红利期，大型医院集团局面形成，万张床位俱乐部开始出现，从2021年开始社会办医的头部效应格局形成。
在支付方式领域，当前面临医保支付方式改革和商业保险发展。林杨林指出，目前医保面临较大挑战，医保资金严重不足，人均医疗支出已达极限。不过同时，商业保险的发展成为伴随医保支付改革的被动行为。
与此同时，医疗反腐席卷全国。林杨林认为，随着反腐力度不断升级，深入每一个链条，从市场化角度而言，也间接推动医疗资源市场化，加速市场在医疗资源配置中的决定性作用。
“疫情三年以来，公立医院大举扩张，根据今年刚刚公布的数据，过百亿的公立医院已超过10家，接近20家。公立医院的大幅度扩张，倒逼所有资源向全能型医疗集团整合，有限的资金和资源都向大机构合作。行业判断在社会办医领域，5000张床位以下机构未来都没有生存空间，加速了头部医疗集团的整合和集中。”林杨林也分析称。
在医院分配方式层面，主要面临国家集采和医院精益管理。林杨林指出，医院的分配方式也受到很大冲击，而对有能力进行精益管理的医院而言是机遇。“以前都是大锅饭和粗矿型管理，不讨论预算、运营、成本，而目前规模优势和成本优势已成为医疗机构的核心竞争力，开始注重运营提升，国家卫健委也发文要求医疗机构提升运营效率，做好预算管理。”
最后，是医疗行业的公益性与医疗经营市场化，林杨林认为，过度强调医疗行业的公益性，实际是弱化了医疗机构的管理属性，很多地方财政过度投入，举债掩盖，导致医院根本还不起利息。但同时医疗集团的市场化经营优势逐渐呈现，更容易获得效率质量和价格的统一，从而达到最大公约数。
如何构建中国特色管理式医疗
谈及构建管理式医疗的宏观背景，林杨林介绍，在过去几年，老龄化加速和人口负增长、医保支付改革和国家集采、医疗反腐和医疗飞检使医疗服务的众多链条受到巨大的冲击和影响。但与此同时，“银发经济”得到政府支持，2024年国务院一号文件提出大力发展“银发经济”，2024年全国两会的政府工作报告中10多次提到养老，“银发经济”成为热议话题。
“对金融机构而言，金融监管和服务实体方面，中央多次提出金融要服务实体经济高质量发展，同时要求金融要写好五篇大文章，即普惠金融、科技金融、绿色金融、养老金融、数字金融。在这样的宏观背景下，推广管理式医疗正当其时。”林杨林分析称。
林杨林认为，目前市场是发展管理式医疗的最佳时间，首先是老龄化需求非常大，同时医保资金紧张，意味着居民支付比例越来越高，但同时国家强调共同富裕，社会分配目标是迈向“橄榄型社会”，绝不允许民众未来支付比例越来越高，因此管理式医疗是解决当前老龄化时代问题的国家刚需。
根据国家对于管理式医疗的定义，2022年印发的《“十四五”国民健康规划》中提出，鼓励商业保险机构开展管理式医疗试点，建立健康管理组织，提供健康保险、健康管理、医疗服务、长期照护等服务。在基本签约服务包基础上，鼓励社会力量提供差异化、定制化的健康管理服务包，探索将商业健康保险作为筹资或合作渠道。
2024年，北京市对于保险+健康管理创新的号召，同样也鼓励商业保险公司与医疗机构、医药企业合作，开发具有针对性的、覆盖创新药械和健康管理服务的商业健康保险产品。“从2022年国务院办公厅提出管理式医疗，到北京市2024年4月份发布对于保险+健康管理创新的号召，都是针对当下老龄化的现状，鼓励管理式医疗的发展。”林杨林表示。
从新里程健康集团的角度，通过“医疗+保险”，即新里程+爱心人寿管理式医疗新模式破局。林杨林介绍，首先，是打破人群范围限制，从“健康体”转向“带病体”“老年人”；其次，是打破保障范围限制，从只保“治疗”延伸到“预防、筛查与康复”；此外，是打破给付模式限制，强调健康管理，与医院共建健康管理和诊疗能力，更多强调治未病、疾病防范和健康管理。
“我们打造了‘医康养保’产业链，将集团整个医疗和养老机构全部给保险公司共享，就有了足够的医疗数据和健康管理能力。反过来，保险公司通过鼓励医生做好健康管理，能够减少理赔概率。”林杨林表示。
在实施路径方面，林杨林介绍，形成所谓防、筛、诊、治、康。预防是健康饮食、健康生活方式指导、知识分享、戒烟等各类干预指导；筛查是制定合理的定期筛查方案，进行多次筛查情况和精准监控和管理；诊断即发现风险因素，启动二次诊疗，多学科MDT会诊等；治疗是针对病情提供合理的治疗方案，对不具备手术的医院提供绿色通道；最后是康复，术后的个性化康复用药指导、康复护理服务等。通过预防、筛查、诊断、治疗、康复，来解决保险公司管理式医疗真正落地的路径。
