新快报讯 从临床中发现临床难题，进行严格的临床研究，这既能解决病人的临床难题，又能促进学科发展。日前在广州召开的广东省胸部肿瘤防治研究会（GASTO）第十届会员大会暨胸部肿瘤多学科综合治疗策略研讨会上记者获悉，该研究会成立10年来，已陆续推动一百多个临床研究立项，近两年更是硕果累累，多个高质量优秀临床研究成果获奖。不但如此，GASTO成立的10年还见证并亲历了肺癌、食管癌等胸部肿瘤诊疗模式的发展进步。
GASTO成立10年已陆续产出高质量研究
据了解，GASTO成立10年来，已正式注册的临床研究百余个，其中跨越时间最长的研究历时10年，其中，包括将在今年5月的全球规模最大的肿瘤领域学术会议——美国临床肿瘤学会（ASCO）上作口头汇报的两项研究之一。该项研究是由广东省胸部肿瘤防治研究会会长、中山大学肿瘤防治中心胸科王思愚教授团队牵头，共有来自广州、深圳、天津、中山4地5个医疗机构参与的多中心研究，研究对象包括300多名已接受手术治疗的Ⅱ期至Ⅲa期非小细胞肺癌患者，研究评估这部分患者术后服用不同时间长度的靶向药对他们5年生存率的影响，该研究成果的发布有望改写这部分患者的诊疗指南。
“这10年来，GASTO一直关注复杂病例的多学科讨论和临床研究，就是在复杂病例的多学科讨论中发现问题，再去做临床研究，回过头来再用临床研究结果指导临床实践，这就是GASTO的目标。”王思愚告诉记者，做了10年的临床研究，今年是收获最丰盛的一年。“一般临床研究要3~5年出结果，去年GASTO在ASCO有1个口头汇报、3个壁报展示，今年将有更多，包括2个口头汇报、4个壁报展示。”
王思愚告诉记者，由GASTO研究者发起的临床研究，与药物上市的临床研究大不相同，研究涉及、想法都由研究者发 起，关注的是在临床实践里发现问题。“比如我们今天下午讨论，现在医院的最新的MR对肺小结节分得很细，1A、2A、3A、4A。MR诊断是4A的结节，代表恶性程度很高，我们通过临床研究入组90个病人，让MR诊断为4A的这批病人做手术，看真正恶性的阳性率有多少，如果达到90%，那么以后MR诊断为4A的病人就倾向于做手术，就是通过这样来论证并指导临床实践。”
手术与药物互促并共促肺癌诊疗快步发展
“这10年来，肺癌诊疗快步发展。”王思愚认为，靶向治疗和免疫治疗起了很大作用。靶向治疗、免疫治疗对于晚期病人来说，首先提高了5年生存率，达到30%。对于局部晚期的肺癌病人，原来要做手术但做不下来的，术前做新辅助靶向治疗或新辅助免疫治疗，让病人的肿瘤缩小了再做手术，大概30%病人会出现病理性的完全缓解，其实这部分病人是可以不用做手术、少挨一刀的。
哪些可以不用做手术？如果要做手术，切除范围能不能缩小？例如由全肺切除变肺叶切除甚至肺段切除。这两个问题非常关键。“这些都是药物发展对外科治疗的影响，也是如今治疗理念的改变。”王思愚称，好的外科医生应善于利用综合治疗模式，把手术范围做得越来越小，让病人既能长生存，又能追求生活质量。
10年来，肺癌的药物发展更是神速。王思愚指出，靶向药物由原来只有EGFR靶点的，只有一代，现在进展到二代、三代，如今四代药物也准备上市了。而且，针对不同靶点的药物陆续上市。除了EGFR靶点，还出现了ALK一代、二代、三代药物，还有针对KRAS、ROS1、RET等靶点，都有了对应的靶向药。免疫治疗也从原来只有PD-1，到现在还有PD-L1，国产的 PD-1/L1已经是十几款，大部分都进了医保，患者的经济负担呈指数级下降。他10年前接诊的一位晚期肺癌患者，当年买药得去香港买，单次药费就要4.8万元。如今病人还在用药，每次的药费仅需2000元。
“在肺癌药物不断发展的今天，部分晚期肺癌甚至可以治愈，这完全打破了既往对晚期肺癌的认识。”王思愚称，临床发现，20%-30% 的晚期非小细胞肺癌病人接受免疫治疗和靶向治疗半年或一年后病灶没了。因此，现在越来越多医生提出了“药物假期”的理念，即用药一段时间后，给病人一个假期，停止服用药物，同时通过 ctDNA 定期检测及影像学CT检查，密切观察疾病有否进展。但是，目前只对特殊的例如服药毒副作用明显导致必须停药，或用药后出现肝肾功能的衰竭等，或年纪特别大的病例可以考虑停一停、缓一缓，疾病出现进展时再考虑下一步治疗方案。
放疗已实现质的飞越，让病人活得更久更好成新方向
“今年5月的ASCO会议，GASTO在放疗领域有1个口头汇报和3个壁报展示，口头汇报的入选率全球只有3%多点。”广东省胸部肿瘤防治研究会副理事长、中山大学肿瘤防治中心放疗科副主任刘慧教授在GASTO第十届会员大会暨胸部肿瘤多学科综合治疗策略研讨会上对记者表示，在广东省胸部肿瘤防治研究会的支持下，10年来放疗领域的临床研究已超过30项。
十多年前，放疗由于治疗时间长、治疗过程痛苦、副作用大，主要用于晚期肺癌的姑息治疗，病人生存期比较短。本世纪初放疗中出现了立体定向放疗，放疗的精准性提高、副作用下降，放疗实现了质的飞越。立体定向放疗最早在日本和美国应用，2010年左右进入我国。但初期立体定向放疗由于精准度不够，存在剂量调配、周边器官保护等困难，在中晚期特别是局部晚期的非小细胞肺癌病人用得比较少。但经过20多年的发展，设备的条件、大家的认识均有提升，逐渐地运用到往更大体积的肿瘤上且取得了不错的疗效。
近些年，癌症治疗临床上出现了靶向治疗、免疫治疗等药物，结合放疗，提高了病人5年生存率。“立体定向放疗结合免疫治疗，可用于局部晚期不能手术的肺癌患者。”刘慧指出，研究发现，‘免疫治疗+手术’的两年无疾病生存率60%-70%，‘免疫治疗+放疗’的两年无疾病生存率约为60%，两者数字上接近。“‘免疫治疗+放疗’组的病人年龄会更大一些，身体制约他们无法耐受肺癌手术，所以我们面临比手术更高的要求，除了治疗，还要对病人的心肺功能加强管理。”
“我们放疗科现在不仅仅考虑放疗本身，而是考虑更全面地改变病人的状态。”刘慧表示，“这10年里，我们一开始的研究主要侧重于放疗技术本身，后来则是放疗与其他学科的联合应用，现在的研究则开始探索放疗患者的健康管理，帮他们提升生存质量。”她指出，随着技术水平的提高，基本90%的病人治疗后肿瘤可以实现缩小，但是我们希望病人能走得更远，这与很多因素有关，与病人个人因素关系尤其大，因此“治疗要以人为本”。
如今，得益于免疫治疗的长程使用，在中晚期肺癌病人身上看到了肺癌慢病化的趋势，这就必须进行慢病管理。“我们必须创造长期使用的条件，让病人活久一点。为此，除了肿瘤，我们还要关注怎样让病人主要器官的功能指标保持或提高到较好的状态，才可能与免疫治疗药物相辅相成，同时达到更理想的生活状态。”
刘慧表示，在做了免疫治疗研究后，通过密切监测发现，肺癌患者的心肺功能普遍较差，还有很多潜在问题，这很可能就是患病因素之一，同时肺癌相关的治疗还可能进一步损伤肺功能。为此，他们为患者制定了包括运动、药物、营养在内的心肺管理方案，不但明显改善了患者的心肺功能，肺癌病情控制更佳，患者的生活质量也大大提升。
食管癌既往治疗模式生变，全程管理需求愈发凸显
食管癌属于胸部外科的一个亚专科。“全世界50%以上的食管癌病人在中国。”GASTO 专家、中山大学附属第一医院胸外科主任程超教授介绍，以往食管癌治疗手段不多，有手术、化疗、放疗等，术后并发症多、病人恢复慢，总体治疗效果不太好，导致疾病难治。
程超告诉记者，食管癌过去主要以手术结合围术期化疗或放化疗的综合治疗模式，但是随着研究的不断深入，既往治疗模式受到了很大挑战。“既往的治疗模式存在一定的并发症，尤其手术出现大并发症的风险，如气管食管瘘、肺炎、营养不良等，病人往往很痛苦，甚至出现致命性后果。”
免疫治疗给食管癌治疗带来了里程碑式的突破。
程超指出，我国90%以上食管癌为鳞癌，而西方尤其欧美发达国家的食管癌主要是腺癌，在食管鳞癌方面的研究相对较少。在很长一段时间，我国食管癌的治疗和研究相对落后。近年来，我国的食管癌研究水平明显提高。
2018年前后，程超团队启动了围手术期“免疫+化疗”的相关研究，是国内外启动较早的中心之一。如今，越来越多中心的大量研究和数据验证了该方案的有效性，其中一个指标如完全肿瘤缓解率大大增加，由化疗的5%以下提高到25%以上，大部分肿瘤缓解率提高到70%以上。这意味着大多数食管癌接受该方案治疗后，肿瘤明显缩小，手术完整切除率更高，并发症更少。他认为，围手术期的“免疫+化疗”治疗的研究，很可能有望取代放化疗的既往治疗模式。而未来，这一方案对食管癌无病生存期（DFS）、总生存期（OS）的改变，还需要更多的研究数据来总结。
此外，程超团队的一项关于移动健康支持综合干预模型改善食管切除术后患者的体能的研究（GASTO-1068）将在今年5月的ASCO上进行展示。程超指出，与其他癌症相比，食管癌手术大，手术野涉及胸部、上腹部、颈部，还有消化道重建，术后可能出现如肺炎、吻合口瘘等并发症，能不能在病人术后更快更好地康复，这就涉及全程管理的理念。“借助该干预平台，不但可以缩短病人住院时间，还能帮助患者和家人进行各种家庭术后康复干预，比如加强运动、增加营养、心理干预等，更利于病人康复。”
“食管癌治疗是一个系统工程，需要综合治疗模式。”程超指出，食管癌病人的治疗质量以及术后快速恢复需要很好的团队合作来完成，MDT多学科综合治疗团队，包括内镜、肿瘤科、消化科、病理科、营养科、康复科等，大大改进了食管癌治疗效果，局部晚期患者的5年生存率，可以从国际平均20%-30%水平提高到50%-60%。
采写：新快报记者 梁瑜
