在泰州市姜堰区天目山街道城北社区卫生服务中心的慢病筛防中心，75岁的吴大爷正在复测血糖。看着显示屏上稳定的数值，他感慨万千：“要不是参加村卫生室组织的免费筛查，我根本不知道自己血糖那么高，差点就成糖尿病了！”2024年秋季，中心联合村卫生室开展高血压、糖尿病免费筛查活动，吴大爷的空腹血糖测出14.26mmol/L，餐后2小时血糖20.6mmol/L，糖化血红蛋白也达到13.9%。家庭医生顾小莉第一时间将吴大爷纳入慢病管理档案，并制定了个性化干预方案，通过调整饮食、坚持运动、规范用药，半年内血糖各项指标回归正常，重拾健康活力。
吴大爷的经历并非个例。在江苏，基层慢病筛防中心正成为守护居民健康的“前沿哨所”。2024年开始，江苏省将基层慢病筛防中心建设连续纳入省政府民生实事项目，截至目前共建成120家，推动慢性病防控重心下沉、关口前移，构建起覆盖全省、运转高效的基层慢病防治网络，让越来越多的居民在家门口就能享受到便捷、精准、连续的全程健康管理服务。
筛防结合，让“隐形”疾病无处遁形
慢病防治，关键在于“早”。江苏突出“两筛三防”核心建设理念和“三高共管”（高血压、糖尿病及高血脂）重点任务，对人员配备具备条件的建设单位实行“3+N”建设模式，将骨质疏松、房颤、肿瘤等慢性病高危人群和患者纳入筛防对象，作为防控的起点。各地通过重点人群健康体检、社区义诊、机会性筛查等多种途径，主动发现潜在患者。
宿迁市宿豫区豫新街道的英阿姨患糖尿病十余年，却从未系统筛查过并发症。前段时间，她陪同签约高血压管理的丈夫到社区卫生服务中心随访，家庭医生多问了一句：“阿姨，您自己的血糖情况最近查过吗？”随后建议她一并做个眼底检查。在慢筛中心，免散瞳眼底照相很快发现了问题：双眼糖尿病视网膜病变，右眼视网膜动脉瘤。中心迅速通过绿色通道将其转诊至宿迁市第一人民医院眼科进行后续治疗。一次基于家医主动关怀的“顺手”筛查，成功拦截了可能致盲的风险。如今，全省各家社区卫生服务中心都在积极推动慢病管理从“被动治疗”转向“主动防控”。
“现在我推着老伴进大门，直接到慢病筛防中心服务台，挂号之后再候诊区就能量血压、测血糖，数据直接传到医生电脑里，真的很方便！”在南京市雨花台区板桥社区卫生服务中心，“一站式慢病中心”更是定位成了社区主动健康服务的主场景和主要人流入口。中心主任钟信斌介绍，慢病筛防功能区整合了挂号、缴费、诊疗、检查、运动干预、健康教育等全流程服务，患者不用再‘东一间西一间地找’，核心诊疗流程缩短至1小时左右。“我们还会根据需要，把人‘导流’到其他科室和服务。这也为‘从被动就诊走向主动健康’打下了基础。”
慢性病管理是一场“持久战”，激发居民自身能动性同样重要。江苏各地基层机构也积极探索出了相适的管理新机制。比如泰州市姜堰区天目山街道城北社区卫生服务中心推行的“健康银行+积分兑换”双轨机制就是一大亮点。慢病患者通过定期监测、规律随访、参与健康讲座、签约家庭医生等健康行为获得积分，积分可兑换健康生活用品或基础检查、中医理疗等医疗服务。自推行以来，辖区高血压、糖尿病患者规范随访率显著提升，居民健康素养水平提高15个百分点。“现在大家比积分、争健康，从‘要我管理’变成了‘我要管理’。”中心副主任戴建明说。
宿迁市宿豫区豫新街道社区卫生服务中心则推出“点单式”签约服务包，如“基础公卫包”“糖友包”“脑康包”“减压包”等，居民可根据自身需求选择，由家庭医生团队定期履约，实现服务的精准化和个性化。“我就是在签约之后接受了包括眼底照相在内的系统性靶器官损害筛查，发现左眼已出现视网膜病变伴中央静脉阻塞，得以及时转诊治疗，所以这种个性化管理真的太有必要了。”一位签约了“减压包”的年轻肥胖高血压患者杨女士感慨。
数据显示，2025年全省建成的60家筛防中心，就完成慢病筛查超92.5万人次，新发现高血压高危人群9.54万、糖尿病高危人群6.61万人，新确诊2.95万名高血压、1.74万名糖尿病患者全部纳入规范化管理；4.63万名慢性病患者完成并发症全量筛查，7.5万名慢病患者实现“三高共管”，为慢病患者开具2.5万张运动处方。这种主动、广泛的筛查网络，真正实现了对慢病的“早发现”，有效延缓了慢病向危急重症的发生发展。
资源下沉，家门口的“医防融合”新路径
慢病患者基层能否接得住、管得好？人才和技术是关键支撑。江苏也在通过建设标准引领，推动优质医疗资源向基层倾斜，形成了各具特色的协同模式。
“我高血压十来年了，以前光吃药头还是晕，现在在社区卫生服务中心配合每周一次的艾灸和八段锦，血压稳了，人也精神了很多。”家住泰州市姜堰区天目山街道城北社区的居民王奶奶说。该卫生服务中心的基层慢病筛防中心自建设以来，就打破了科室壁垒，实现慢病管理与中医康复、老年病科的深度融合，针对老年慢病患者制定“西医控指标+中医调体质”综合方案，通过针灸、推拿、八段锦指导等中医适宜技术改善患者症状，深受百姓欢迎。同时，依托医共体建立分级诊疗机制，轻症患者在社区接受规范管理，重症患者通过绿色通道上转，康复期再下转社区进行中医康复和健康指导，形成“小病不出社区、慢病全程管、康复有保障”的服务闭环。
南京市雨花台区板桥社区卫生服务中心也高标准建成江苏省五级中医馆，创成了5个具有中医药特色的市级基层医疗机构特色科室，让居民在“家门口”就能享受到优质中医药服务；南京医科大学第二附属医院和省级机关医院专家在此设立“慢病与健康管理专家工作室”，定期坐诊、带教、指导疑难病例管理，赋能基层，切实增强了居民的获得感。
在宿迁市宿豫区豫新街道社区卫生服务中心，慢病筛防中心不仅配备了免散瞳眼底相机、动脉硬化检测仪等先进设备，还依托医联体常态化引入眼科、心血管、内分泌、精神心理科等7位上级专家资源。中心创新“三师共管”模式，由专科医师、全科医师、健康管理师（或中医师）共同为患者制定个性化方案。
从被动治疗到主动健康，从碎片化服务到全程管理，江苏省通过系统推进基层慢病筛防中心建设，正悄然改变着慢性病的防治生态。它不仅有效延缓了疾病进展，降低了社会疾病负担，更夯实了基层医疗卫生服务网底，增强了居民的健康获得感与安全感。
扬子晚报/紫牛新闻记者 许倩倩
校对 陶善工
