本文来源：
重症医学
尚莉莉 译 白静 校对
关键词：
危重病，机械通气，脱机，撤机，程序
要点：
● 呼吸机撤机是指脱机并识别评估拔管机会的过程。
● 程序化脱机概况了符合条件的患者每天进行自主呼吸试验是当前主导的管理策略。
● 脱机失败需要考虑多重系统性因素。
定义
文章指出撤机是患者脱离呼吸机支持的过程。这一过程可能成功撤机或者撤机失败，而需要再次插管，或者重新连接气管切开套管，进行呼吸机通气（通常在24-48小时内）。此外，撤机可能被视为临终关怀的一部分。同样地，预计在短期内死亡，或者至少拟进行避免再次插管计划而予以拔管。由于其潜在失败的后果，以及受多种因素决定，因此撤机涉及各种情况下的临床判断。
从概念上讲，撤机要求几个要素。首先是脱机过程。脱机是指逐渐或逐步降低患者呼吸机支持参数（例如，吸气压力、指令呼吸、氧浓度、呼气末正压[PEEP]）。第二步是识别预期进行自主呼吸试验（SBTs）或气切套环试验（tracheotomy collar trials，TCTs）准备就绪拔管的患者。特别是这意味着危重患者是否恢复至可充分应对这些应激情况的能力（例如，他们休克吗？他们呼吸急促吗？他们发热吗？）。在大多数中心这些撤机要素是程序化的。最后是人工气道的撤离，为一以评估患者保护自然气道的能力为导向的过程。
历史背景
尽管2016呼吸机的管理在很大程度上以程序化和专注于自主呼吸试验就绪筛查为主，但其标准不是一成不变的。事实上，多年来在日常机械通气管理方面很少有基于证据的数据来指导实践，包括撤机过程。
一段时间以来，临床医生通常基于直觉来使用一些策略。一些人在同步间歇指令通气（SIMV）模式下减少机械传送的呼吸次数。而另一些人增加IMV模式下的支持压力（PS）以及逐渐允许患者在机械指令呼吸之间进行自主呼吸，随着时间的推移脱离吸气压力。随着患者的进步，一些人将从控制模式（例如，容量控制[VC]或压力控制[PC]）转变为PS模式。有些人尝试使用非常低的支持水平，例如使用T型氧气管连接气管插管，予以较小的PEEP或不给PEEP，来预测患者如何尽快成功撤机。
1995年发布的一项具有里程碑意义的多中心随机前瞻性试验，比较了IMV、PS、每日多次SBTs，以及每日一次SBTs。自主呼吸被界定为使用T型管或5cmH2O的压力支持达120分钟。这一研究有力地证明了每日SBTs的脱机患者成功拔管的几率是那些使用SIMV模式脱机的三倍，是使用PS模式脱机患者的两倍。随后Ely及其同事的研究显示，结合每日SBTs的优势，避开SIMV为佳，程序化、SBT导向的时代已开始。虽然SBTs（例如，低PEEP、T型管）似乎并不是最具优势的方法，但目前尚无评估拔管就绪更为优越的策略。
概念虽重要，但并不常被讨论
正如引言中提到的，所有临床医生都认识到通气目标，以及基于患者的评估、疾病的严重程度，和基础疾病状态，撤机过程有可能不同。尽管很少论述这一主题的相关评论，但他们显然是参与每一病例决策的关键。值得注意的是，与由于潜在基础疾病而行机械通气患者相比，机械通气患者在撤机后的死亡更常见。此外，也要意识到临床不确定性的影响也是很重要的。即使成功的2小时SBT，也有很高的拔管失败率。最后，在脱机和撤机管理中的设置也是至关重要的。规模较小的医院ICU人员配备不足有可能造成医生的疏忽。临床护理的成功可能取决于程序的质控、呼吸治疗师的数量，以及医院的人员配置模式。尽管在这一综述中讨论了相关证据，但这些数据常常很少且缓慢地渗透到非学术设置中。
了解这一过程是什么？
接受有创机械通气患者由于其年龄、基础疾病状况，以及受其他因素的影响，医院死亡率具有高度的不确定性。一般而言，入住ICU接受机械通气的患者，约60%—65%存活。在内科ICU，约85%的机械通气患者成功撤机拔管，而15%或更多的患者大约在48小时内需重新插管。由于机械通气持续时间的延长，撤机的可能性大大降低。
所以在较高的预测概率和不必要的延迟脱机之间我们该权衡什么？虽然目标再插管率尚不清楚，但许多人同意10%—15%的概率，而且是可接受的，而极低比率（例如，5%—10%）可能较难实现。此外，如果一名临床医生的再插管率接近零，那么实际上患者可能显露较高的呼吸机相关性肺损伤的风险。然而再插管与较长的ICU入住时间、住院时间、需要长期的护理和康复，以及高死亡率有关。事实上，如果患者幸存下来，那么拔管失败与死亡率的增加和长期需护理设备支持独立相关。
为什么脱机失败？
对于危重疾病及多发病患者，成功脱机可能是机体经历的一次应激过程。其成功与否取决于多器官功能稳定与功能障碍之间的关系。由此看来，脱机失败往往是肺、肌肉、神经、心脏、脑多层面功能障碍影响的结果。其他因素，如代谢紊乱、营养不良，以及未控制的感染，也同等重要。
脱机失败的最明显、也是最普遍的原因是肺实质的功能差，无论是因为慢性肺部疾病如慢性阻塞性肺疾病（COPD），还是急性肺损伤。气道相关问题，如支气管痉挛也是不确定的。然而，不太好鉴别呼吸肌无力的影响程度，因为它本身也是危重病性神经肌病的一部分。机械通气的数小时内即可发生膈肌的废用性萎缩。在动物模型中已详尽阐述了由于长期机械通气可致膈肌功能障碍（VIDD）。在大鼠，机械控制通气和膈肌废用性萎缩可致肌纤维萎缩和氧化应激。尽管在患者中VIDD始终没有被详尽地描述过，但一项纳入54名机械通气患者的队列研究显示，超声测量膈肌厚度减少了32%，尤其在机械通气的最初72小时内可见最大程度地减少。多种因素如神经肌肉阻滞、深度镇静、休克、营养不良、全身炎症反应、电解质紊乱，均可导致骨骼肌无力，并产生危重症肌病综合征，从而妨碍成功脱机。认为一些药物，如皮质类固醇、神经肌肉阻滞剂和氨基糖苷类抗生素，被认为可促使肌肉功能障碍的发生。
尚未解决的心血管问题也可导致脱机失败。SBTs可引起心脏节律难以控制、缺氧或呼吸急促的失代偿性心力衰竭患者发生快速性心律失常。此外，在SBT过程中胸内压的降低，可进一步加重需持续应用升压药患者的低血压状态，诱发心源性肺水肿。任何这些表现都将成为终止SBT进程的指征，迫使我们寻找潜在的一些问题。
什么工具能帮助预测成功撤机呢？
医生在评价机械通气的持续时间，尤其是长时间机械通气和拔管成功的可能性方面仍有不足。因此，特定的临床指标和程序对于系统地脱机和撤机方法是必不可少的。
许多参数被用来确定准备脱机和拔管，如呼吸频率、分钟通气量（MV）、最大吸气压（MIP），和浅快呼吸指数。
分钟通气量等于呼吸频率与潮气量的乘积，可用来衡量呼吸需求。在一个健康个体，MV大约为5—6L/min，在呼吸需求增加的情况下，如代谢性酸中毒或呼吸衰竭时，MV的需求增加。显然呼吸需求越高，成功撤机的可能性越低。然而，在实践中，MV是一个不可靠的预测脱机的指标。
最大吸气压，有时也被称为负力吸气（NIF），代表呼吸肌的强度。封闭气管内导管末端，令患者深吸气时用测压计所测得。前期研究建议插管患者采取-20cm H2O和更高的（更负的）MIP ；然而汇总数据显示，MIP预测撤机成功的敏感性和特异性较低。
浅快呼吸指数（RSBI）即呼吸频率与潮气量的比值（f/Vt），被证明是最准确预测脱机失败的指标。尽管RSBI小于105次/L/min，对于成功脱机的患者而言，其相对特异性为67%，RSBI大于105 次/L/min（例如，基于检测阴性而致脱机失败的可能性）其失败预测值可达95%。换言之，RSBI大于105对预测脱机失败是非常有用的。例如，患者每分钟呼吸30次，潮气量250ml，则RSBI 120 次/L/min，或者说其脱机失败的可能性为95%。
然而，一系统回顾显示，所有的这些指标在临床实践中经常用到，但并不能单独准确预测成功撤机。
也有与呼吸机撤离相关的解剖学因素需要考虑。气囊漏气试验是预测拔管后呼吸窘迫常用的方法，此种呼吸窘迫与气道水肿相关，且可危及生命。执行此试验时，将气管插管的气囊内气体抽净，然后来评估是否存在管周气体泄漏（有时评估气体泄漏的数量）。没有气体泄漏提示很可能是喉头水肿。然而，包括异源群体，大多数关于气囊漏气的研究和一项系统回顾均提示漏气试验阳性（例如，无漏气）预测上气道梗阻的敏感性仅仅约为50%，特异性约90%。因此，漏气试验阳性比阴性结果（执行该试验的实际目的）给我们的帮助要小。所以，临床医生必须考虑影响气囊漏气试验的其他因素，如气管插管的型号、患者气道的大小、插管持续时间、困难插管程度、上气道创伤，和能否咳嗽，上述这些结合无漏气，拔管后喘鸣的风险提高了10倍。
什么管理策略能提高成功率？
在过去，医生管理脱机没有任何程序。可以理解的是，这导致实践中的不确定性取决于医生的经验、合适的时间和喜好。有研究比较了医生引导的脱机和程序化脱机，后者由护士和呼吸治疗师引导，研究表明程序化脱机在更少的机械通气天数和ICU停留天数方面，可产生更有利的结果。事实上，一系统回顾发现，程序化脱机与减少25%的机械通气时间和缩短10%的ICU停留时间有关。医生引导的、成功的程序化呼吸机管理，其原因是管理程序一贯使用循证实践，如优化镇静程序（包括每日自发觉醒试验）和SBTs。重要的是，脱机程序的制定应当遵循不妨碍撤机过程的原则。例如过分地限制压力降低（如1-2cmH2O/天）或在执行前强制达到一定的标准（如RSBI＜105）。的确，针对程序化脱机潜在的撤机延迟，也提出了一些建议，在只需最小的PEEP、最低FiO2，以及病情稳定、有自主呼吸能力的患者，脱机时避免予以吸气压或指令呼吸和简单地执行SBTs。
不管能否脱机都是撤机程序中的一部分，如果患者仅需较低的PEEP和FiO2%（分别为＜5-8cmH2O和＜0.4），如果患者能开始自主呼吸，如果主要的医疗问题[如升压药或持续肾脏替代治疗(CRRT）)已经解决，那么该患者即被认定为适宜行自主呼吸试验。如果证实患者存在烦躁、心动过速，或呼吸窘迫，则SBT即应停止。一般来说，SBT应至少持续30分钟，但不超过120分钟。
正如前面所述，SBTs应结合减少镇静程序。如果进行自发觉醒试验（SAT），应关闭所有的持续静脉注射的镇静剂和镇痛剂，让患者重新调整自己。研究一致认为，每日目标化即使对于ICU的混乱也是可取的。终止药物诱发的昏迷既能减少机械通气时间，也能改善远期的神经精神病学预后。SAT应考虑到应用于任何不需要上调镇静剂和神经肌肉阻滞剂剂量的患者或颅内压增高的患者，应果断地应用或撤除。如果患者表现为显著的疼痛或烦躁、心动过速、呼吸急促或缺氧，则应停止行SAT。
减少机械通气天数，尤其是当与减少镇静方案（如SATs）、SBTs和谵妄管理方案联用时，早期即表现出机动性。事实上，使用ABCDE集束化措施（唤醒、呼吸、协调、谵妄、早期功能活动）可致3日无需机械通气。物理治疗有利于减少危重病性肌病患者机械通气天数、减少发生呼吸肌萎缩、肺不张的可能性，并有利于促进分泌物的排出，所有这一切都有助于成功脱机。
一旦不再需要正压通气，关注点将转移至人工气道的撤离。如果患者精神状态差，表现出谵妄或深度镇静和昏迷（格拉斯哥评分＜9分），则其可能不适合拔管。临床医生必须确保患者足够警觉，以防止发生误吸；否则重新插管的风险可能会比较高。就这一点而言，经常使用的评估之一是对人工气道吸痰的需要。常见的是那些延迟拔管的患者需要比2小时更频繁的吸痰频率。
若发生拔管后呼吸窘迫，预防和积极处理都是非常重要的管理问题。拔管后呼吸窘迫可能与喉头水肿、分泌物管理欠佳、心源性水肿或肌无力有关。
无创呼吸机通气（NIV）是拔管后呼吸窘迫比较好的选择。其使用设置上关键性概念的注意事项是值得关注的。在具拔管失败高风险的患者中早期应用NIV可减少再插管，甚至降低死亡率。然而，具有潜在的肺部孤立性疾病，尤其是COPD患者显示出明显获益。相反，等到发展为呼吸窘迫再应用NIV不能减少再插管的发生，可能对延缓必要的再插管构成间接危害。重要的是，NIV不应试图用于源自气道保护问题所致的拔管失败的患者。
急性呼吸衰竭和拔管后低氧血症患者越来越多地使用高流量鼻导管吸氧。最近的一项研究发现，与那些接受文丘里面罩氧疗患者比较，高流量鼻导管吸氧患者的再插管率更低（4% VS 21%）。
关于慢性危重症或需长期急症护理的患者该如何处理呢？
流行病学研究估计每年接近40万人患慢性危重症，对于这些患者，持续很久的机械通气是治疗的主要部分。大多数长期机械通气患者已接受气管切开术。基于医院环境，理想化的脱机策略尚不清楚。直观地说，临床医生通常将其注意力关注于自认为患者呼吸衰竭的机制上，正如之前描述的。但总的来说，方法如何实施？许多人喜欢在数天至数周内逐渐增加无辅助呼吸时间。气切套环试验应持续多长时间、每天应执行的频率如何，或随着时间的推移试验持续的时间应如何延长，所有这些问题都尚未达成共识。
Jubran和同事进行了一项有关长期急救病区的随机试验，提示许多基于急症护理的临床医生已适应了这种实践测试 在这项研究中，患者不能脱机至少超过5天，被随机筛选评估分为两种方法进行脱机：通过气管切开管（即TCT）行无辅助呼吸试验，或者逐步减少压力支持水平的策略。TCT法减少了脱机所需时间，并增加了脱机成功率。然而，主要影响TCT结果的似乎是那些在最初5天的筛选程序中失败的患者。
撤机程序能自动化吗？
多年来，带有反馈控制算法设计的自动化脱机程序已有所尝试，旨在逐步减少支持水平。
通常的方法包括分钟指令通气（SIMV模式反馈减少指令呼吸次数）以及容量支持（具有容量反馈功能的压力支持模式），近来多数方法采用容量支持反馈策略，但需结合呼吸频率、呼气末CO2、SBT提示运算程序。
重要的是，所有这些策略都是基于SBTs改善预后而减少支持为前提，正如已经注意到的，几乎没有证据支持。正因如此，研究评价这些方法仅能表明，降低支持策略能有效地实现自动化（因此减少临床医生工作）。然而，与要求规律的SBTs比较，尚无研究表明任何方法可缩短机械通气时间。这种概况唯一例外的情况可能是术后患者恢复得很迅速，而慢性危重症患者恢复很慢。在这两种情况下，自动化工具评估这种复苏可能会有所帮助。
关于撤机的预期死亡率如何？
不能成功拔管患者的生存目标往往是清楚的。几个作者推荐了晚期撤离呼吸机系统性方法。关键的要素是准备工作、与家人关于计划和期望值的信息交流、护士和呼吸治疗师关于气管内导管移除前后的程序和积极系统化管理的良好沟通。许多临床医生在撤药预期中减少呼吸机支持，旨在通知药务管理者抵消拔管后可能出现的缺氧症状。家人往往想知道他们的亲人在晚期撤离呼吸机后还能存活多长时间。一般来说，虽然在这些情况下，距离死亡的时间是不确定的，但大多数患者于24小时内死亡；更高水平的PEEP和较低的平均动脉压预示拔管后生存时间较短。
总结
机械通气的撤离过程包括脱机和识别进行拔管准备试验的时机。在急症护理医院，标准化流程脱机在脱机策略中占据主导优势，无论由呼吸治疗师还是医师引导的精心设计的程序都是有效的。各种各样的矫正因素可能延误或妨碍脱机。临床医生应评价当前预测脱机成功或失败方法的缺点。最后，对于预期死亡患者撤离呼吸机需要周详的计划。
编辑 凉风涩
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