理赔启示录，
源于越来越多的粉丝在后台提出，想多了解一些理赔知识。于是徐老师不定期分享我们亲自参与处理的赔案，以及社会上一些真实案件，希望对大家有所启示，让申请理赔的过程更加顺畅。
买了医疗险，最后却遭受拒赔，这是一种什么样的体验？
本周初，一个客户可能就不幸摊上此事。
徐老师听其还原了事情始末，第一感受是：“祸从口出”。
到底发生了啥？
通过此文，你将了解以下内容：
多说 2 句话，索赔碰上大麻烦
遭受拒赔冤不冤？事实来说话
看似无关疾病，为啥也会拒赔
你对医生到底说了啥
周一，徐老师接到客户微信留言：
家中老人做了心脏手术，花费好几万，
但刚刚接到保险公司电话通知，被拒赔！
徐老师有些纳闷，心脏手术住院在百万医疗险的责任范围内，怎么会被拒赔呢？
当即，徐老师与客户进行了电话沟通。
原来在老人的病历卡上，白纸黑字的存在关于高血压、糖尿病描述！
“你对医生到底说了啥？”
徐老师很关心这一点。
客户告知，老人自认为平时血压高、血糖高，担心手术中出现不良反应，就向医生陈述了这些病情，并记录在病历上。
没想到在索赔时，保险公司要求患者——
自证清白，否则将拒赔。
保险公司的要求过不过分呢?
遭受拒赔冤不冤
保险理赔的基本原则：
以事实为根据，以法律为准绳
那么，什么才是事实？
在投保阶段，保险公司都假定投保人阅读过健康告知并符合条件；等到出险时，理赔人员就会通过审阅资料，来判断案件是否可以赔付。
在上述案例中，消费者本来身体健康，却要向医生描述糖尿病史，并且记录在案。根据病历，理赔人员把“糖尿病”当成“事实”，便有可能签发拒赔通知书。
而此时再想推翻病历所述，就需要花费九牛二虎之力，你看被动不被动？
因此，在索赔过程中，每一份书面资料、每一个电话沟通，都可能作为呈堂证供，影响最终理赔结果。
谨言慎行，同样适用于保险。
看似无关疾病，为啥拒赔
一般人难以理解，明明是心脏手术，为啥因为糖尿病而拒赔？
根据网上资料，糖尿病会导致全身上下一系列的并发症：
脑血管：脑中风等疾病，发病率比普通人高 12 倍；
心血管：冠心病等疾病，发病率比普通人高 2-4 倍；
肢体：脚趾截除以及截肢；
视网膜：双目失明。
因此，很多保险产品都不适用于糖尿病患者。
在医疗险和重疾险的健康告知要求中，我们通常都能看到“糖尿病“的字样。
被保人在买保险时不符合健康告知要求，且不符合的内容足以影响承保结果（是否承保或者提高费率），保险公司有权解除合同。
无论糖尿病患者以后是做心脏手术，还是罹患癌症，都会遭受拒赔。
精算师寄语
有一句话我觉得挺有道理——
“很多时候都是自己挖了一个坑，然后义无反顾的跳了进去。坑是自己挖的，跳也是自己跳的，最后爬不出来的也是自己。”
看了这个案例，大家恍然大悟：
千万不要乱陈述病情，为自己挖坑。
如果有些情况把握不好，不妨咨询一下精算盘专家团队。我们会以丰富的经验、专业的知识，为你争取最大化的利益。
本文作者：徐老师，拥有超过15年的中国和亚太地区保险工作经验，负责产品开发、承保、再保、准备金评估和保险公司财务分析等工作，为多家互联网保险创业公司提供精算咨询和顾问服务。在工作之余，为上千名消费者提供个性化的互联网保险解决方案。
