理赔启示录,
源于越来越多的粉丝在后台提出,想多了解一些理赔知识。于是徐老师不定期分享我们亲自参与处理的赔案,以及社会上一些真实案件,希望对大家有所启示,让申请理赔的过程更加顺畅。
买了医疗险,最后却遭受拒赔,这是一种什么样的体验?
本周初,一个客户可能就不幸摊上此事。
徐老师听其还原了事情始末,第一感受是:“祸从口出”。
到底发生了啥?
通过此文,你将了解以下内容:
多说 2 句话,索赔碰上大麻烦
遭受拒赔冤不冤?事实来说话
看似无关疾病,为啥也会拒赔
你对医生到底说了啥
周一,徐老师接到客户微信留言:
家中老人做了心脏手术,花费好几万,
但刚刚接到保险公司电话通知,被拒赔!
徐老师有些纳闷,心脏手术住院在百万医疗险的责任范围内,怎么会被拒赔呢?
当即,徐老师与客户进行了电话沟通。
原来在老人的病历卡上,白纸黑字的存在关于高血压、糖尿病描述!
“你对医生到底说了啥?”
徐老师很关心这一点。
客户告知,老人自认为平时血压高、血糖高,担心手术中出现不良反应,就向医生陈述了这些病情,并记录在病历上。
没想到在索赔时,保险公司要求患者——
自证清白,否则将拒赔。
保险公司的要求过不过分呢?
遭受拒赔冤不冤
保险理赔的基本原则:
以事实为根据,以法律为准绳
那么,什么才是事实?
在投保阶段,保险公司都假定投保人阅读过健康告知并符合条件;等到出险时,理赔人员就会通过审阅资料,来判断案件是否可以赔付。
在上述案例中,消费者本来身体健康,却要向医生描述糖尿病史,并且记录在案。根据病历,理赔人员把“糖尿病”当成“事实”,便有可能签发拒赔通知书。
而此时再想推翻病历所述,就需要花费九牛二虎之力,你看被动不被动?
因此,在索赔过程中,每一份书面资料、每一个电话沟通,都可能作为呈堂证供,影响最终理赔结果。
谨言慎行,同样适用于保险。
看似无关疾病,为啥拒赔
一般人难以理解,明明是心脏手术,为啥因为糖尿病而拒赔?
根据网上资料,糖尿病会导致全身上下一系列的并发症:
脑血管:脑中风等疾病,发病率比普通人高 12 倍;
心血管:冠心病等疾病,发病率比普通人高 2-4 倍;
肢体:脚趾截除以及截肢;
视网膜:双目失明。
因此,很多保险产品都不适用于糖尿病患者。
在医疗险和重疾险的健康告知要求中,我们通常都能看到“糖尿病“的字样。
被保人在买保险时不符合健康告知要求,且不符合的内容足以影响承保结果(是否承保或者提高费率),保险公司有权解除合同。
无论糖尿病患者以后是做心脏手术,还是罹患癌症,都会遭受拒赔。
精算师寄语
有一句话我觉得挺有道理——
“很多时候都是自己挖了一个坑,然后义无反顾的跳了进去。坑是自己挖的,跳也是自己跳的,最后爬不出来的也是自己。”
看了这个案例,大家恍然大悟:
千万不要乱陈述病情,为自己挖坑。
如果有些情况把握不好,不妨咨询一下精算盘专家团队。我们会以丰富的经验、专业的知识,为你争取最大化的利益。
本文作者:徐老师,拥有超过15年的中国和亚太地区保险工作经验,负责产品开发、承保、再保、准备金评估和保险公司财务分析等工作,为多家互联网保险创业公司提供精算咨询和顾问服务。在工作之余,为上千名消费者提供个性化的互联网保险解决方案。
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