理赔启示录:交了10多年重疾险,得了大病却不赔,为什么?

理赔启示录:交了10多年重疾险,得了大病却不赔,为什么?
2019年08月14日 10:25 理财精算盘

关注精算盘,资深精算师带你体验极致保险服务!

微信公众号:精算盘管家

理赔启示录,

源于越来越多的粉丝在后台提出,想多了解一些理赔知识。

每周徐老师分享我们亲自参与处理的赔案,或社会上一些真实案件,希望对大家有所启示,让申请理赔的过程更加顺畅。

今天分享一个发生在河南的重疾险赔案,消费者交了 10 多年保费,最终因得了尿毒症而被拒赔。到底是怎么回事呢?

通过此文,你将了解以下内容:

  • 得了尿毒症,为啥遭受拒赔?

  • 2 年不可抗辩,能否以此维权?

  • 保险理赔,门道有哪些?

得了尿毒症,为啥遭受拒赔

首先看下案情概要:

河南开封的杜女士在 2007 年给自己投保了太平洋人寿重疾险,2010 年又加保了一份,每年累计支付保费 6000 多元。

2018 年,她在医院被查出慢性肾功能衰竭(尿毒症),每个月都需要进行十多次透析,花费大概 6000-7000 元/月。

对于工薪阶层而言,这笔费用价格不菲,如果没有保险,任谁都觉得心疼。

杜女士遂向保险公司提出理赔,但最终结果却令人大跌眼镜:

等来的不是几十万高额赔偿金,而是一纸拒赔通知书。同时,保险公司还解除合同,仅仅退回现金价值。

尿毒症明明符合重疾标准,为啥被拒赔?

原来,在杜女士的诊断书中有这样三个字:多囊肾。

简单科普一下何为多囊肾?

简而言之,2 年不可抗辩条款,适用于“未履行如实告知义务”情况。

举个例子:

小A买重疾险之前已被确诊乙肝大三阳,投保时隐瞒不报,3 年后被确诊为尿毒症。

此时,保险公司。不能以“乙肝大三阳”未如实告知为由,解除合同

如果尿毒症符合该重疾险赔付标准,且不存在责任免除情况,保险公司只能如约赔付。

但是,如果小A因为多囊肾导致尿毒症,保险公司可以依据“责任免除”条款主张拒赔。2 年不可抗辩条款,不适用于责任免除条款

所以很遗憾,此案例中杜女士亦无法以 2 年不可抗辩为由,要求保险公司支付赔偿金。

保险理赔,门道有哪些

保险理赔关键看两点:

1.    合同条款

2.    专业知识

合同条款

保险是一种合同行为,当发生保险事故时,保险公司按照条款约定,给予消费者赔付。因此,买保险前牢记 2 句话:

保险赔不赔,主要看条款

保险赔多少,主要看保额

杜女士购买的太平洋人寿就是大家普通认为的大公司,但是不符合条款规定,出险后一样无法得到赔偿。

想了解更多关于大公司的理赔实情,请点击下文:

保险理赔服务,大公司一定更靠谱吗?

专业知识

保险理赔与专业知识也有紧密关联,譬如上期我们分享的一则案例:

未如实告知阑尾炎,是否影响肠癌赔付?

案例中,消费者仅仅是未如实告知阑尾炎,平安人寿就贸然提出解除保险合同。面对保险公司不合理的提议,被保人由于不熟悉《保险法》,也只能选择妥协。

回到本案讨论,杜女士这大几万的保费难道真的是白交了吗?

在徐老师看来,也并非没有回旋余地。

如果她能细细读一下《保险法》第 17 条,也许能找到有利于自身的证据。

《保险法》第十七条

订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,。保险人应当向投保人说明合同的内容

对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。

再说白些,如果杜女士有证据表明,太平洋人寿在向其推销该款保险时,未将免除责任作一清晰说明,则有机会翻盘此案。

找对专业的支持,不仅仅是能用更少的钱买到合适的产品,更是为了让每一分钱花的值得。

精算师寄语

我从 2016 年开始在精算盘上写保险科普文章,至今已有 4 年。在这期间,数百篇原创文章被千万人次阅读,被新华社等各大媒体转载。

自 2018 年开始,我们团队处理的客户出险案件数目有显著上升,甚至有人愿意支付高额费用请我们协助解决疑难案件,这让我感到老百姓对理赔协助的需求越来越大。

作为一家专业、中立的第三方精算咨询机构,我们提供保险私人定制及理赔协助服务,对于通过精算盘投保的保单,这一理赔协助还是完全免费的!

本文作者:徐老师拥有超过16年的中国和亚太地区保险工作经验负责产品开发承保再保准备金评估和保险公司财务分析等工作为多家互联网保险创业公司提供精算咨询和顾问服务在工作之余为上千家庭提供个性化的互联网保险解决方案。

财经自媒体联盟

新浪首页 语音播报 相关新闻 返回顶部