本文源自:金融界
10月16日，国家医保局发布《没有医生也能看病？——异常高住院率背后的故事（五）》文章，直指个别医院患者住院率畸高背后的违法违规行为。
日前，根据大数据模型线索指向，国家医保局联合安徽省医保部门，对安徽省淮南市定点医疗机构开展专项检查。检查发现，有的医院以“免费住院”为噱头诱导困难群众住院，有的养老院以牟利为目的向医院输送病人，医院和养老院合谋骗保；有的医院没有眼科医生、眼科设备，却开展眼科诊疗服务骗保。上述违法违规案件出自下面7家医院。
一、淮南市寿县南唐惠民医院。
一是涉嫌诱导住院骗保。该院与两家养老院签订医养结合协议，由养老院向医院输送病人（占检查时间段内住院总人次的52.78%），医院按人头向养老院输送利益（200元/人），车接车送病人并免除所有个人负担费用。
二是涉嫌虚构诊疗服务、冒用医师签名骗保。该院冒用医师姜*名义共出具影像报告3433份，而姜*实际上从未在该院上班；在检验科医生叶*生不在岗期间，由其他人员冒用叶*生名义出具检验报告并收费；放射科张玉祥在未给病人开展检查的情况下，虚构CT检查项目并收费。
三是涉嫌虚记诊疗服务数量骗保。该院在CT检查中，有的病人只查了一个部位，但收取了两个以上部位的费用；有的有收费但无检查影像记录；有的诊断部位与影像描述不符。
二、淮南市康德医院。
一是涉嫌无资质开展检查项目骗保。该院影像科由不具备资质的人员开展CT和DR检查，并冒用有资质的医生签名出具诊断报告，涉及2700人次。
二是涉嫌无资质开展麻醉项目骗保。该院没有注册麻醉师，由无资质人员秦福成多次开展椎管内麻醉项目并收取费用，涉及186人次。
三是涉嫌无资质开展中医诊疗服务骗保。该院医师王西兰无中医资质，违规开展针灸、针刺、口针治疗等中医诊疗服务，涉及953人次。
三、淮南市寿县仁慈中医医院。
一是涉嫌虚记药品耗材数量骗保。如注射用磷酸川芎嗪，实际每次使用1支，但申报结算2支，涉及784人次；未使用人工晶体却收取人工晶体费用并申报结算。
二是涉嫌违规开展诊疗服务骗保。该院新增眼科诊疗科目后，未按照医保协议向医保部门备案，检查发现，该院既没有眼科诊疗设备，也没有具备资质的眼科医生，仍然开展相关服务并收取费用。
三是涉嫌过度诊疗骗保。该院部分病人无指征住院治疗，如有的病人医生诊断为腰椎间盘突出，但是CT结果显示无腰椎间盘突出。
四、淮南市寿县正阳关镇镇南社区卫生服务站。
一是涉嫌虚构检验项目骗保。该院检验科医生夏鸣炎，在部分病人未进行检查的情况下，通过伪造检验报告单虚构检验项目收费。
二是涉嫌过度诊疗骗保。违反诊疗规范滥用抗生素，该院针对感染病人，不论病情轻重均联合两种、三种高等级抗生素使用，如同时使用头孢唑肟钠、头孢呋辛钠、奥硝唑等，甚至出现同类抗生素口服和输液同时开具的情况。
五、淮南市寿县益民医院。
经查发现，该院存在无备案进行新增项目医保结算问题，该院《医疗机构职业许可证》2023年2月6日新增眼科诊疗科目，未按照医保协议要求向医保部门备案；存在重复收费问题，该院组套收取“C—反应蛋白测定”，又单独收取“超敏C反应蛋白测定”费用。
六、淮南市寿县谐和医院。
经查发现，该院存在过度检查、过度用药等违法违规问题。如该院大量开展无临床意义的“病理大体标本摄影”检查。
七、淮南市寿州老年公寓康复医院。
经查发现，该院存在超范围开展诊疗服务、过度检查等违法违规问题。如无指征开展免疫八项、风湿全套、心肌三联、左心功能测定等检查项目。
国家医保局称，目前，上述案件后续处理工作正在进一步推进中，公安、卫健、市场监管等部门已开展立案调查。同时，安徽省淮南市医保部门举一反三，对全市各级定点医疗机构开展专项检查，推动全市定点医疗机构主动规范医保基金使用行为，坚决不触碰医保监管“高压线”。
