本文源自:A智慧保
伴随着健康日益受到重视，与健康相关的商业健康险越来越活跃。商业健康险除了在产品设计上不断创新，在营销手段上也推陈出新，以增加卖点。不过，有时却涉嫌违法违规。近日，国家金融监管总局河南金融监管局办公室向辖内人身险分公司下发通知，严禁在保险业务活动中以“特药卡”“CAR-T卡”等权益卡形式给予投保人或被保险人合同以外的利益。同时，监管鼓励险企探索差异化经营，适度提供满足保险消费者需要的增值服务。作为保险业中常见的违法违规行为，“给予被保险人合同以外的利益”这一问题经常出现在监管下发的行政处罚决定书中，但以往多是“返佣”或给予加油卡、购物卡等形式，如今的合同外赠送延伸到健康服务领域。这一现象的出现，不仅违反了相关的法律法规，其本质上也带有一些噱头、博眼球的嫌疑，毕竟，从“特药卡”“CAR-T卡”来看，价格不低，也很稀缺，将这些作为“赠送”，华而不实，容易造成后续的矛盾纠纷。此次监管下场整顿，也是保障消费者权益的一次行动。
严禁赠送“特药卡”等权益卡
河南金融监管局指出，近期在日常的监督中发现，个别保险公司在保险业务活动中存在向消费者赠送“特药卡”“CAR-T卡”等权益卡的行为，这涉嫌给予投保人或被保险人保险合同约定以外的利益。
同时，监管还指出，“特药卡”“CAR-T卡”等权益卡的提供方为第三方机构，但这些第三方机构规模小、实力弱，且未获得金融业务经营资格，相关产品模仿保险产品的条款设计和赔付责任，易引发消费者与第三方机构和保险公司之间的纠纷。因此，存在很大的经营风险。
众所周知，特药，指的是针对重大（罕见）疾病、临床必需、疗效确切但价格昂贵、治疗周期长的药品。这类药品通常通过定点医疗机构和零售药店供应，并已纳入国家医保支付范围。特药的出现，为许多患者带来了生的希望。
CAR-T，嵌合抗原受体T细胞免疫疗法，是一种治疗肿瘤的新型精准靶向疗法，近几年通过优化改良在临床肿瘤治疗上取得很好的效果，是一种非常有前景的，能够精准、快速、高效，且有可能治愈癌症的新型肿瘤免疫治疗方法。但CAR-T的治疗费用非常昂贵，曾有信息显示，CAR-T治疗，一针就高达120万元。
一般而言，特药及CAR-T都是为了应对重疾而存在的，在一些重疾险产品或百万医疗险产品的保障责任中会有涉及。但两种珍贵且价格昂贵的医疗方式，能轻易被拿来当作“额外赠送”，很明显有搞噱头、博眼球的嫌疑，且华而不实，最终很容易造成保险纠纷。
因此，监管要求各保险公司严格遵守监管规定，规范经营行为，强化营销人员管理，严禁在保险业务活动中将权益卡作为邀约辅助工具，由保险公司直接或通过营销员向消费者赠送。严禁在保险产品宣传、讲解过程中，误导消费者将权益卡与保险公司挂钩，诱导消费者将权益卡权益误认为是由保险公司提供。
另外，监管还严禁将权益卡所宣称的特药补贴、费用报销等功能与保险产品的保障责任混为一谈，变相夸大保险责任，欺骗消费者。
“给予合同外利益”界定也有争议
其实，在金融业，给予优质客户、长期客户一些促销性质的小礼品甚或抽奖是正常的销售手段，是增强客户体验的方式，在银行、证券业也非常普遍。不过，作为以保险合同为基准的保险业，一切以保险合同中的保险责任来履行相应的职责，这不仅可以规范销售行为，还可以保护消费者的合法权益。
但有些营销员为了获客，开始行违规之事，“给予被保险人合同以外的利益”就是其中之一。
从近年来的保险处罚来看，每年的保险罚单中，“给予被保险人合同以外的利益”成为保险公司遭受处罚最多的违规事项之一，几乎没有哪一家公司可以躲过。曾有媒体统计，2012—2022年，针对“给予合同以外利益”而产生的罚款金额高达近1.8亿元，且每年会有不少于200张这类罚单，从这些便可以看出这一问题的严重性。
那么，“给予合同以外的利益”真的就是全错？其实，对于这方面也存在一些争议。
2021年两会期间，全国人大代表、中国太保战略研究中心主任周燕芳提交了一份关于《保险法》“禁止给予保险合同以外利益”的修订建议，她建议，对“禁止给予合同约定以外利益”的定义和范围加以明确，指导机构经营和金融监管。
如《保险法》第一百一十六条第四项和第一百三十一条第四项规定中“给予保险合同约定以外的利益”限于支付保险费回扣、佣金回扣等变相突破保险产品的费率水平的行为，不包括提供保险合同约定范围内的客户增值服务、开展未列入保险费率且属于保险机构专项费用内的客户营销活动等正常经营行为。
同时，周燕芳建议，修订《保险法》中“禁止给予合同约定以外利益”相应规定，确保在防范商业贿赂、不正当竞争的同时，赋予保险公司开展正当商业经营活动的一定自由度。
另有业内人士也表示，在当下实际操作中，执行不得给予保险合同约定以外的利益的规定如过于绝对，对给予客户合理的低耗值礼品和增值服务也“零容忍”，是值得商榷的。
合同内增值服务受鼓励
事实上，监管也不不断调整相关政策。例如，2019年12月1日起施行的《健康保险管理办法》第五十六条就规定，“保险公司开展健康管理服务的，有关健康管理服务内容可以在保险合同条款中列明，也可以另行签订健康管理服务合同”；2020年9月推行的车险综改，也首次将增值服务条款化。
而这些均是为了规范保险市场秩序，提高服务质量。
尤其是近年来，在保险产品同质化严重的情况下，一些险企也通过完善增值服务来留住客户、开拓客户。例如，车险中的道路救援、安全检测服务、代为驾驶服务、代为送检服务等；重疾险中的重疾绿色通道、线上/电话问诊、预约挂号、住院绿色通道、就医陪诊、赠送体检等；医疗险中的健康咨询、就医绿色通道（协助门诊挂号/陪诊/安排住院）、赠送体检、电话家庭医生、海外第二诊疗意见等。
增值服务，已成为险企赢得客户的重要内容之一。因此，在此次监管下发的通知中，也鼓励险企探索差异化经营，适度提供满足保险消费者需要的增值服务。
具体来看，鼓励险企在依法合规基础上，细分客户需求，围绕老年人、患病人群、新市民等不同群体，探索提供满足不同人群需求的差异化服务举措。在服务方式上，逐步从事后理赔向事中事前增值服务转变，不断优化健康保险、健康管理综合服务，切实提升客户满意度和体验感。
监管要求，为消费者提供健康管理服务的，要严格依据《健康保险管理办法》规定开展，严禁以“博眼球”“拼噱头”等方式为客户提供华而不实且违反监管规定的增值服务。
借此次问题的出现，河南金融监管局要求辖内人身险分支机构立即进行排查，是否存在向消费者赠送“特药卡”“CAR-T卡”等权益卡的行为，对于存在的应马上停止，排查并积极化解纠纷、风险、隐患。
同时，监管督促各险企强化合规教育，加强内控管理，坚决杜绝各级机构采购上述权益卡用于保险业务活动的行为。
