娄宇认为，所有这一系列改革都是为了让医保更好地发挥保大病的功能。提高资金的使用效率，可以让医保基金集中服务于真正有需要的群体。下一步门诊共济改革方向是进一步提高报销比例，降低报销门槛。
从9月1日起，北京市职工医保将迎来一场重磅改革，在过去20多年里可以自由支取的医保个人账户资金将改为定向使用。作为配套措施，从明年1月1日起，北京不再设置职工医保门诊最高支付限额，并将降低职工大病起付标准。
去年4月国务院出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》后，各地按照有关要求积极推动建立职工医保普通门诊统筹，包括北京在内的多个省份已经发布了健全完善城镇职工基本医疗保险门诊共济保障制度的实施方案，把多发病、常见病的普通门诊医疗费用纳入统筹基金报销。
中国政法大学民商经济法学院教授、社会法研究所所长娄宇对第一财经表示，北京的这项改革加强门诊慢病统筹，让个人账户资金更好地服务于疾病诊疗，结束长期以来个人账号资金不定向使用的弊端，与全国其他地区保持一致，让医保更好地实现“保大病不保小病”的功能。
取消医保个人账户“自由支取”
北京市医疗保障局近日印发的《关于调整本市城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》（下称《通知》）明确，从今年9月1日起，个人账户资金实行记账管理，参保人员不可自由支取，实现定向使用，主要用于支付参保职工本人在定点医疗机构或定点零售药店发生的医药费用。
在过去20多年的时间里，北京的医疗保险个人账户被没有像全国其他地区一样实行“专款专用”，而是每个月都会将个人账户资金打入银行特定账户之内，参保人可以随时自由支取不限用途。此前数年，北京曾经多次传出“银行医保账户资金不能提取”的传言，每次传言也会引发一部分参保人担忧账户的资金不能再取出而去银行排队提现。
19日上午，医保个人账户不能“自由支取”的消息落槌。虽然《通知》中明确表示，2022年9月1日前已分配的个人账户资金仍可支取，但在医保账户的开户银行北京银行网店仍然多位排队办理医保存折业务的参保人。
为此，北京银行发布了《致北京市个人医保存折客户的一封信》，提醒客户9月1日前已入账到医保存折内的资金仍可随时正常支取；9月1日后医保个人账户资金不再划入医保存折，但医保存折可作为参保绑定的委托代发银行账户，用于手工报销、二次报销等资金入账，仍需妥善保管。
娄宇对第一财经表示，医保的钱应当专款专用，否则就是强制个人储蓄。没有法律法规上的依据。北京这次规定医保个人账户参保人员不可自由支取，实现定向使用是非常正确的，与全国通行的做法保持了一致。
北京医保局相关人士在答疑中谈到，按照国家关于基本医疗保险基金管理的规定，个人账户资金应专款专用。通过个人账户资金的逐步积累，形成医疗储备金，解决个人和家庭成员的医疗费用负担，增强抗风险能力。通过家庭成员共济使用个人账户，减轻家庭现金支付负担，构建“我为家人、家人为我”的新的保障机制。
北京出台加强版门诊保障方案
除了取消“自由支取”之外，《通知》还明确了改进个人账户计入办法、家庭共济的范围以及提升门诊保障的内容。
《通知》明确，自2022年9月1日起，改进个人账户计入办法，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，在职职工缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户。自2022年12月1日起，参保人员个人账户可用于支付其配偶、父母、子女发生的符合个人账户使用范围规定的相关费用，并可使用个人账户为本人和共济对象参加北京市城乡居民基本医疗保险和长期护理保险缴费、购买北京市补充医疗保险（现阶段特指北京普惠健康保）。
中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜对第一财经表示，北京医保局出台的这项改革是在落实国家医保局提出的门诊共济改革方案的要求，北京方案中的独特性在于提出了两个“上不封顶”，不再设置职工医保门诊封顶线，也不再设置大病保障的封顶线。
《通知》明确，自2023年1月1日起，不再设置职工医保门诊最高支付限额，降低职工大病起付标准。
目前，北京市职工医保参保人员一个年度内发生的符合基本医保支付规定的门（急）诊费用最高支付限额为2万元，超出部分由个人负担。自2023年1月1日起，不再设置职工医保门诊最高支付限额，2万元以下报销比例不变，2万元以上在职职工报销60%，退休人员报销80%，上不封顶。
为进一步减轻职工大病患者的医疗费用负担，自2022年度起，职工大病保障起付标准由39525元降至30404元。参保人员一个年度内门诊和住院累计的个人自付医疗费用，超过起付标准以上的，由城镇职工大病医疗保障“二次报销”。起付标准以上累计5万元以内部分报销60%，5万元以上报销70%，上不封顶。
北京市医保局相关负责人在19日召开的北京市推进门诊共济保障机制改革新闻通气会介绍，门诊待遇不设封顶线，预计每年将惠及参保人员约17万人，为参保人员减负约10亿元。职工大病起付线降低后，预计每年将惠及参保人员约3.5万人，为参保人员减负约1.2亿元。
廖藏宜认为，虽然北京医保的个人账户不再像过去一样可以当作金融账户自由取钱，但改革之后个人账户中存量部分可以用于家庭共济，单位缴费部分加入到门诊统筹之后通过“两个上不封顶”增加了参保人的门诊待遇保障水平，极大地解决了那些有慢性疾病的参保人用药保障和门诊医疗医药费用负担过重的问题。
多省份落地门诊共济保障机制
《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，职工基本医疗保险（下称“职工医保”）个人账户累计结存11753.98亿元。
职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，“统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出”。近年来，个人账户的局限性逐步凸显，主要表现为保障功能不足，共济性不够，有病的不够用，没病的不能用。
去年4月22日，国务院发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（下称《意见》）。这次制度改革的核心就是从原来关于门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变。
业内将门诊共济改革的内容总结为通过“一升一降”实现功能转换，即改进职工医保个人账户计入办法，减少个人账户划拨，同步完善职工医保门诊共济保障机制，提高职工医保门诊共济保障水平。
娄宇认为，门诊慢病同样会带来大额支出，个人账户很多情况下也支付不起。统筹基金在不办理住院的情况下，也不能支出。很多医院为了能让参保人报销，降低住院指征，甚至办理假住院，浪费医疗资源不说，还有违法违规的风险。这次改革就是为了解决这样的问题。
《意见》要求，各省级政府要在当年12月底前出台实施办法，指导各统筹地区结合本地实际，细化政策规定，可设置3年左右的过渡期，逐步实现改革目标。
国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务》，再次明确今年医保领域的改革目标。国家医保局等部门也将指导各地推进职工医保普通门诊统筹，对在基层医疗卫生机构就医实行差别化支付政策，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。
地方正在紧锣密鼓地推进这项工作。按照国务院的安排，省级政府在去年末今年初出台了省级门诊共济保障机制的实施意见，目前各地市正在根据自身情况陆续出台实施细则。
江苏省要求各设区市人民政府在2022年9月底前出台具体实施细则。2022年底前，所有统筹地区要全面建立职工医保门诊统筹。
广东省要求各地级以上市妥善处理好改革前后的政策衔接，在2022年7月1日前出台实施细则并执行。河南省要求，确保2022年4月底前出台实施细则，2022年6月底前全面启动实施
在个人账户的划拨调整上，广东，河南、北京等省市一步到位，江苏，福建则采取分步实施的方案。
江苏省对退休人员划拨的规定是，2023年1月1日起，退休人员个人账户按照2022年本人个人账户划拨规模按月定额划入，2024年1月1日起，退休人员个人账户划入额度统一调整到统筹地区根据意见实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%。
福建省设置了政策调整过渡期，在职职工2022年3月起单位缴纳的基本医疗保险费计入个人账户比例在现有基础上减半划入，2023年12月底前单位缴纳的基本医疗保险费不再计入个人账户；退休人员2022年3月起按降低1个百分点左右的比例减少个人账户划入，2023年12月底前改为按定额划入。
娄宇认为，所有这一系列改革都是为了让医保更好地发挥保大病的功能。提高资金的使用效率，可以让医保基金集中服务于真正有需要的群体。下一步门诊共济改革方向是进一步提高报销比例，降低报销门槛。
“最终的改革方案是门诊费用全部纳入基金统筹，建立家庭保险制度，参保人家庭成员共用个人账户，一定额度之上按比例报销。以职工医保的门诊报销制度为抓手，逐步实现全民门诊费用报销。”娄宇说。
