医保基金结余近6亿，这座工业老城的DRG改革做对了什么

“安阳经验”是因地制宜发挥医保支付的经济杠杆作用，通过一系列支付政策的设计避免诱发临床行为异化，遏制医疗费用不合理增长，将更多的医保基金用于有效的医疗服务上。

编者按：

2025年，我国医保改革驶入深水区，从支付方式改革对医疗行为的全面重塑到“三结算”的快速推开，从药品准入对创新药的全链条支持到药品集采规则的迭代完善，医保政策的每一步调整都会牵动医疗生态链的利益点，引发社会的广泛关注。第一财经将持续推出“2025医保改革解码”系列报道，深度解读医保改革中的热点、难点，集合参保人的诉求、地方的探索经验、专家学者的真知灼见，以期促进医疗医保医药的协同发展。

时隔三年，“深化医保支付方式改革”再次被写入了政府工作报告，2025年是我国医保支付方式改革的关键之年。

今年起，DRG/DIP2.0版分组方案在全国落地。到今年底，DRG/DIP支付方式将覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

支付方式改革是医保改革的核心，它改变的是整个医疗服务的交易规则，是医患保三方利益的再调整。从启动试点到执行行动计划的这六年以来，医保支付方式改革也进入了深水区，在取得显著成效的同时也面临一些“非议”。

比如，在医疗资源快速扩张和医保基金收支压力增大的背景之下，DRG/DIP难以控制医疗费用的高速上涨，部分地区出现了分值费率单价贬值，医保基金超支、支付率下降等情况，医保基金对医疗机构支付率不足加重了一些医院的运行压力。

对于支付方式改革中出现的这些挑战，有声音认为，医保支付方式只是一种技术手段，存在其局限性。这些情况和问题也并非必然出现或是无解的。

第一财经在多地进行支付方式改革调研时发现，当前DRG/DIP落地时出现的困难，根本原因并不在于DRG/DIP本身，而是有些地方的医保部门和医疗机构对支付方式改革的内在逻辑、专业性、复杂性认识不足，只是机械地执行相关政策，未能有效规避缺陷、管控风险。

“DRG/DIP不能解决所有支付中的问题，但逐渐完善的支付政策可以有效弥补DRG/DIP缺陷、化解存在的风险。”河南省安阳市DRG改革的组织者、安阳市医保局首任局长郝利民对第一财经记者表示。

安阳是一座老工业城市，1.5∶1左右的职退比（全国平均职退比为2.8∶1）使其医保基金支付面临较大压力。同时，安阳也是我国DRG付费国家试点城市，实行DRG改革5年后，安阳从2018年医保基金严重透支、住院难到如今统筹基金结余超过5亿元，其中居民医保结余超过3亿元，对医疗机构的支付率连年超过100%，同时实现了住院率全河南省最低，2024年全市医疗机构医疗费用负增长。

在这一组令多地“羡慕”的数据背后，安阳医保支付方式改革做对了什么？

安阳DRG改革的“减法”和“加法”

安阳市人民医院运营部主任李含靖还记得在支付方式改革之前，总额预付不能满足医院规模增长的需求，医院的管理也较为粗放，2018年住院次均费用较上年增长10.59%，医保资金非常紧张。实施DRG改革这五年来，医院的运行情况已经和五年前有了根本的不同。

郝利民表示，安阳DRG改革的核心是因地制宜地将DRG的基本原则和安阳当地实际密切结合，并不是机械地执行国家的相关政策，除了依靠DRG分组外，还要通过细化付费政策来回避改革中的不足，并防控风险。同时，支付方式改革不能引发医保医疗的情绪对立，双方要充分沟通交流，协同治理。

在具体的制度设计上，安阳的DRG改革既做“减法”也做“加法”。

“减法”是通过扩大基础病种、增量约束减量激励、检查费用的权重调整等措施来减少无效医疗行为和资源消耗，遏制医疗费用不合理增长；“加法”是通过“结余共享、超支分担”以及和集采、医共体建设等政策紧密结合，力争每个病例的补偿都不低于医疗成本，让医院能够获得较为充足的基金收入。

“医院收入增长水平、老百姓对医疗改善的追求和医保基金增加水平永远都不一致，如果不对增量进行约束，医疗费用就会无限制上涨，最终会突破医保基金的承受力。”郝利民说。

同时，医院要求医院内部各职能部门要拿起“计算器”，挤出成本管理、低标准住院和过度诊疗、采购成本、药耗不合理使用等方面的水分。医院的药品收入占比由2020年的32%降至2024年上半年的23%，医疗机构在总体收入增长减缓的情况下，收入结构改善，可支配收入明显增加。

安阳市医保局的数据显示，2024年，当期统筹基金结余5.77亿元（职工医保2.39亿元，居民医保3.39亿元，均按项目付费100%支付核算）。2024年，市区主要医疗机构实现了医疗总费用的负增长，2019~2024年的医疗总费用年均增长率仅为2.53%，远低于全国平均水平。

安阳市医保基金运行情况数据来源：安阳市医保局

安阳防范DRG下医疗行为异化的“药方”

DRG/DIP是目前比较科学的两种主流支付方式，但任何一种支付方式都不是完美的。DRG/DIP在实施过程中一定程度上出现住院人次激增、医疗费用过快增长、医保支付不足、挑选病人等问题。

近日，第一财经记者在安阳实地采访医保部门、医院后发现，安阳的DRG改革对上述可能出现的问题都开出了相应的“药方”，提供了一套可复制的解决方案。

据国家医保局公布的数据，2023年我国职工医保住院率达到21.86%，居民医保住院率达到20.7%。对比2019年的职工医保住院率18.7%和居民医保住院率16.6%，近几年中国住院率的增长速度非常迅猛。

有观点认为，2019年开始推行的DRG/DIP医保支付方式在一定程度上推高了我国的住院率，为了规避DRG控费，医疗机构的分解住院、低标准入院、为了填满床位的“创造式住院”等不合理的医疗行为拉高了各地的住院率。

为了遏制低标准住院，引导多发病、常见病患者到二级以下医疗机构接受治疗，2023年安阳调整了基础病组数量，由39组扩大到117组，按照市二级医疗机构等级系数实行同城同病同价、单个病例超支不补的政策，有效抑制了高等级医疗机构收治基础病组病人的冲动。

“我们主动控制普通门诊量增幅，引导医保慢病患者进行基层医疗，健康干预，重点收治疑难复杂疾病和疾病的急性期患者。”李含靖表示。

郝利民表示，医疗机构多劳多得的绩效分配机制是激发住院人次增长的原因之一，支付政策如果不从政策上调整完善都会助力这种“多劳多得”。DRG可以通过扩大基础组、轻症降权重，对基础组及轻症病人实施总额控制，通过结构性权重调整、增量约束减量激励等政策来遏制住院率高涨。

从结果来看，安阳的住院率是河南省最低的，2024年居民医保住院率为17.8%。

在防范DRG改革中常见的医疗不足推诿重患方面，安阳创新性地建立单个病例“结余共享、超支分担”激励约束机制，对单个病例结余部分按一定比例留用，对超支病例按比例进行适当补偿，力争每个病例都得到合理补偿，防止DRG付费下医疗服务不足和推诿重症患者。

郝利民表示，“超支分担”与国家通用DRG政策中“超支不补”“合理超支分担”有所不同，安阳对超支单个病例按比例按照“高权重高补偿”原则适当补偿，除特例单议外，费用高于1.5倍付费标准部分予以分担。力争每个病例的补偿都不低于医疗成本。安阳改革五年来，未出现一例患者因此投诉的案例，切实保障了参保群众的权益。

近年来，医疗机构应对支付方式改革的“异化”行为突出体现为“冲量”，即医院过度扩大服务量，在地方医保基金增速放缓的情况下，“冲量”引发全国多地DRG/DIP的点值贬值（实行费率法的地区体现为基准费率下降）。

为防止个别医疗机构冲量冲规模，遏制医疗费用的不合理增长，安阳在住院基金实行区域总额预算、不再细分到每家医疗机构的基础上，创新性地提出“存量固定、增量约束、减量激励”的清算政策。

如2023年度年终清算时，以同级别医疗机构平均住院统筹基金增长率为基数，超过部分按30%扣减，低于平均增长率的部分，按30%予以激励，促使医疗机构主动控制规模、病区、床位，扭转了医疗机构不合理扩张规模的局面。

李含靖表示，这一政策能够有效限制医疗机构过度冲量、内卷，促使医疗机构从规模扩张型向质量效益型转变。

中国政法大学公共管理学院副教授廖藏宜表示，“安阳经验”就是因地制宜发挥医保支付的经济杠杆作用，充分尊重临床，通过一系列支付政策的设计避免诱发临床行为异化，遏制医疗费用不合理增长，将更多的医保基金用于有效的医疗服务上，实现医、保、患三方价值利益最大化。