周德宇
匹兹堡大学政治学系博士，中国人民大学历史学院博士后
前几天，美国那个当街刺杀联合健康保险公司CEO的凶手路易吉·曼吉奥内在麦当劳被抓。但美国人民的普遍情绪不是罪犯被绳之以法的喜悦，而是为“CEO刺客”叫好，痛骂那家麦当劳把刺客出卖给了警方。
美国人有多讨厌保险公司，从这件事情上就可见一斑。
而且最有趣的是，这位“CEO刺客”还不是一般平民，是个能上宾大的标准富家子弟，亲戚中还有议员。他宣称刺杀保险公司CEO是出于纯粹的义愤，因为他见证过太多保险公司拒赔造成的悲剧，控诉保险公司对美国人民犯下的罪行。据说刺客母亲在患上腰椎问题之后也被拒赔了，可能这也是个直接原因。但从他的过往记录看，他很早就已经在频繁批判资本主义对美国人造成的苦难了。
他在麦当劳轻易被抓，一方面可能也没怎么想逃，另一方面可能也没想到这次警察效率这么高，直接给了6万美元的悬赏来抓捕他。结果麦当劳的雇员真为了这6万美元向警方告密了，不过钱能不能拿着据说还不知道，但对这个雇员的网暴倒是已经开始了。
富人为了穷人去杀另一个富人，穷人为了钱把刺客出卖了还不一定拿到钱，这很资本主义。
对于保险公司为什么招人恨，我倒有一点亲身经历，虽然不全是医保公司。之前我发过一个帖子，讲过自己2018年在美国差点被车撞死的事情。
简单来说，就是我当时在美国住处门口被车撞了，醒来就发现自己躺在医院，完全丧失了当天的记忆，不知道发生了什么。醒来之后警方问我情况，我如实回答自己想不起来，然后警察就再也没来过，直接出了一个调查报告，全盘采信撞我的司机——两个白人小年轻的证词，把责任推到我头上。而汽车保险公司，也就是应当赔偿我的那一方，靠着这个警方调查报告，拒绝赔我一分钱。
为了索赔我去找了律师，一些律师事务所不愿意接，最后是学校提供法律咨询的律师接了这个案子。律师一开始觉得这案子问题不大，他走访了事故的目击证人，得到了有利于我的证词，发现出事的原因是司机在转弯处不减速也不看路。但是除此之外也没有别的证据了，那里没有摄像头，除了各自的口供外，谁都不知道发生了什么，而我由于丧失记忆也无法提供别的线索。
所以在律师与保险公司扯皮了多年之后，保险公司仍然拒绝赔付，除非法庭上见。于是律师的意见就是要不算了，上法庭得花个上万美元，要花很长时间，还不一定能赢。而我当时已经快要毕业了，都不在美国了，还打什么官司啊，那只能算了。我也没有金钱和精力去想这个律师是不是坑我，要不要换个律师试试。
我就医是因为车祸，主要牵扯了汽车保险公司，医疗保险公司还没怎么出场，但一般他们也会先甩锅给汽车保险公司来赔。宾州法律规定车祸必须理赔5000美元的医药费，这个数字虽然看起来不少，但是我在ICU呆一晚什么都不做就已经上万美元出去了，这点钱属实是杯水车薪。
当然现在我至少还相对健康地活着，医院至少救了我，律师也没有多收我钱，这已经是万幸了。这要是一个穷人被撞了之后落下终身残疾，保险公司又拒绝赔付，那等待他的会是什么命运呢？
像我一样被拒赔的人在美国并不少见，特别是在医保领域。调查发现，有18%的美国人在过去一年里经历过拒保。而被杀的CEO所属的联合健康保险公司，按照美国网上流传的说法，该公司的拒保率高达32%，是全美国拒保率最高的公司。而在一年前，联合健康保险公司同时被指控使用AI算法来审查保险，大幅度提高拒保率，而这个AI算法的错误率高达90%。
联合健康保险公司被指控使用错误的AI算法来审查，拒绝为老年患者提供必要的医疗保险
有人可能会问了，被拒保了可以去投诉，也可以换个保险公司。在这个自由市场，你不是没有选择啊？
这就是自由市场的妙处了，选择总是有的，但就好比你去问一个被宰的羔羊，是选择电死还是砍死，又有什么意义呢？你是可以投诉，但并不是每个人都有这个精力和金钱，而且大部分投诉最终也还是败诉，还不如直接自己掏钱或者放弃治疗。
而所谓的“用脚投票”选择更好的保险公司，更是一个伪命题，因为所有的保险公司都差不多。
保险公司不是慈善机构，是要赚钱要去竞争的。一个完全为消费者服务，愿意花费成本认真研究赔付，并且尽心尽力去理赔的公司，你猜能在市场上活多久？所以在美国，不光联合健康保险公司遭人恨，别的公司也是一样的。他们的CEO画像这两天也都被贴到电线杆上了，等着下一位“CEO刺客”的出现。
当然，保险公司的问题全世界都有，全世界都有人抱怨，但商业保险仍然是经济生活的重要一部分，为什么就美国的保险公司如此招人恨？
这个问题其实还得从医疗系统找。
为什么美国人骂完了还要买保险，是因为美国的医疗费是真的高，不买保险你就得倾家荡产。就是在中国，调侃美国医疗费的段子我们都能看到一大堆，而且绝大部分都是美国医疗状况的真实反映。
和很多欧洲国家不同的一点是，美国政府对医疗系统的干预非常少。在很长一段时间，从医院到医药到医保，整个医疗系统团结起来游说国会，避免政府干预，支持医疗系统的自由市场。
这样一来，医药公司和医院可以放心地提价，因为医保会买单。当然，医保也不会白买单，而是把成本转嫁给患者。这套体系在运行的初期还能维持，每一方都有钱赚，而患者的负担在一开始还没有特别重。但随着时间的推进，价格在各方的甩锅中循环上涨，最终涨到了现在这种人人喊打的局面。
结果就是，美国人承担着涨得比通货膨胀还快的医保成本，付着全世界最高的人均医疗成本，其人均预期寿命不光是发达国家中最低的，如今甚至连中国这个发展中国家也不如了。
2022年，世界主要国家预期寿命与保健支出情况
这个发展是非常自然的，当医疗费用高到买了保险也不够花，甚至直接被拒保的时候，唯一能做的就是放弃治疗，或者从一开始就不去治。
即便国内还有不少人夸赞美国的医疗系统，但不同立场的美国人绝大部分都同意，美国的医疗体系是一个系统性、集体性的失败，只是他们对解决方案也没有共识。
有人可能又要问了，美国人为什么不去学习别的发达国家的先进制度，非要自己摸着石头过河呢？然而美国确实有国情在此，这作业不是你想抄就能抄的。
由于医疗系统各方的利益集团已经根深蒂固，加上医疗问题永远牵扯到各种意识形态问题，最后还有美国政治极化的大背景，使得美国的医疗改革难度远高于其他国家。
2010年通过的“奥巴马医改”，即《患者保护与平价医疗法案（Affordable Care Act）》，一个最基本的条件，就是当年民主党在一个短暂的时期刚好能控制参议院的60个席位，避免了党争的干扰。而奥巴马医改很快又遭遇到了共和党的反弹，虽然特朗普上台之后反复尝试取消奥巴马医改，但最终未能实现，只能修改其中一些部分。
而神奇的是，本来美国人对奥巴马医改其实不怎么支持，特朗普一折腾，支持奥巴马医改的美国人马上变主流了。
毕竟奥巴马医保从结果上看，确实让更多人能看得起病了，特别是以前商业保险会收天价保费甚至直接拒绝保险的老弱病残。理论上讲，奥巴马医改很大程度上是去抄其他国家作业，一边是扩大医保范围，强制参保，增加医保资金，让更多健康的人为不健康的人负担保费，毕竟大家都有不健康的时候，这个也算不上不公平；另一边则是对医院、医保和医药这三方分而治之地谈判，来减少医疗成本。
但是医疗系统的成本降起来又没那么容易，而更多不健康的人参保，就意味着整体的医疗支出必然又要扩张，于是医保费用自然继续水涨船高。但是只要联邦政府和健康的参保人花钱，这个事情就还能运转下去，人命到底能不能算经济账，这一直是个问题。
然后特朗普政府时期，共和党又想换个思路，觉得奥巴马医改太社会主义了，虽然废除不了奥巴马医保，但还是改革了强制参保，应该让人有不参保的选择。于是健康的人不去参保，保险公司只能进一步提升已经参保的人的费用，或者增加拒保率，并且进一步占用相关联邦支出。
2008年-2022年，私人保险（绿色）、医疗保险（浅蓝）和医疗补助（深蓝）的人均参保支出累计增长图
当然这里只是把奥巴马医改所引发的矛盾和后果简化了一下，实际上还有很多执行和细节上的问题，使得无论是支持还是反对这个医改的人，总是能找到合理的依据。
但最后的结果就是我们现在看到的这样，美国人整体上仍然认为奥巴马医改是好的，但是并没有解决美国医疗系统的问题，不管谁在台上，医疗费用和医保费用都在稳步上升。
而且吊诡的是，每一方都觉得自己没错，保险公司觉得医院和医药公司收太多钱了，让他们不得不提高保费，医院则说医药公司定价太高，他们不得不转移给患者，医药公司又责怪医院过度医疗赚取利润，两党政客互相指责对方的医改思路是错的……最后就是承受一切的患者，只能去指责所有人，直到连富家子弟路易吉·曼吉奥内都看不下去了，觉得只有暴力才能解决问题。
路易吉·曼吉奥内这样的人的出现，就和亚伦·布什内尔一样，说明美国人中还是有些人拥有侠义之心的。当然，他们的结局也都是一样的，不会解决任何问题。越是出现这样的人，越是说明这个体系已经不可能靠正常的途径来解决问题。
但是你不得不去想，一个家境优裕、学业优秀、家里有人从政从商的美国人，在面对美国医疗系统造成的痛苦时，最终能想到的解决方法也只有去当街杀一个CEO……从理智的角度想，我们当然知道这没有用，但如果有更好的解决办法，这件事情也就不会发生了。
来源|底线思维
