【导读】 HIV感染患者的肾移植曾是绝对禁忌，因为抗排斥药物会使艾滋病病毒无法控制，现在随着抗病毒药物的发展，HIV感染者接受肾移植已经变为相对禁忌，但仍然充满挑战。
这注定是一台不同寻常的手术。病人是一个艾滋病病毒（HIV）感染合并肾功能衰竭的儿童。
很长时间里，这都是禁区。
手术现场。 受访者供图这名10多岁的男孩非常冷静。平时病人进入手术室，护士总能第一眼从他们的眼神里感觉到恐惧或者无助，但这个小男孩的眼神里看不出什么情绪的起伏。术前打留置针时，他很听话，一点都没有动，也没有喊痛。
手术室里的陈设提前进行了整理，除了手术必须用到的仪器，房间里多余的桌椅和设备都被清理了出去。
为了减少医源性暴露的可能，一台手术平时是8名医护人员，当天也精简到6名。
“虽然手术现场的人不多，但整个手术围绕着这个病人，先后有20多个医护人员在参与工作。”广西人民医院移植科主任赖彦华说，第一阶段是器官捐献者去世后对其进行器官功能获取，然后要对肾脏进行修整和再评估，之后医院的影像专家、病理专家再次对肾脏质量进行评估，评估合格后，才会送到手术室。
移植的肾脏是手术几个小时前刚刚获取的。
2021年12月的某一天，广西人民医院移植科做了3台手术。当天早上，这家医院的一名患者因为意外情况不幸去世后，家属忍痛捐出他的器官。死者捐出的一对肾脏、一副肝脏帮助医院在当天成功地完成了两台肾脏移植手术、一台肝脏移植手术，其中就包括这名HIV儿童感染者的肾脏移植。
看起来，这是一次幸运的短暂的等待，事实上，这家人为了这次手术，等待了8个月。
艰难的决定
2021年年初，一对中年夫妻带着瘦弱的儿子找到广西人民医院移植科主任赖彦华。
这名出生时就不幸感染HIV的儿童，来南宁求医前，曾出现过危及生命的肺部感染。经过ICU抢救，他已经度过病情最重的阶段，达到了出院的标准。由于长期抗病毒治疗，这名患儿在肺部感染还没有完全好的同时，又被诊断出了肾病，并逐步发展到了慢性肾脏病5期（尿毒症），每个星期都需要去医院做透析治疗。
在广西，并不是每家医院都能给HIV感染者提供血液透析机位。为了活下去，这对父母要每周带着孩子从外地到南宁市第四人民医院（广西区内的省级艾滋病抗病毒治疗定点医院）进行3次血液透析治疗，这样的状况让他很难拥有跟同龄人一样的生活。
移植科主管护师陆敏瑶记得，她第一次接触这名患儿时，两人聊得很开心，但突然谈到学习的时候，孩子的情绪很失落，几乎要哭出来，“他说有一年多没有上学了”。
接受肾脏移植手术是这个孩子回归正常生活的唯一选择。
来广西人民医院求医前，这对父母已经辗转几家医院咨询，均被拒绝。HIV感染患者的肾移植曾是绝对禁忌，因为抗排斥药物会使艾滋病病毒无法控制，现在随着抗病毒药物的发展，HIV感染者接受肾移植已经变为相对禁忌，但仍然充满挑战。
今年43岁的赖彦华，是2015年在北京301医院完成博士学位后，作为人才引进到广西人民医院组建器官移植学科的。作为学术带头人，他一直在跟进国内外相关领域的学术动态。
早在2019年，美国马里兰州约翰·霍普金斯大学医学院成功完成了世界上首例艾滋病毒携带者之间的活体肾移植手术，这是医学史上的一项重大突破。
当时，国内HIV感染者如果患有肾脏疾病不能进行肾脏移植，只能通过透析来治疗。2018年全国两会时，全国政协委员、上海市公共卫生临床中心主任朱同玉发言呼吁，要给这些病人一个做肾脏移植的机会，使HIV感染者能减少在透析治疗时传播艾滋病的机会。
2020年10月，上海市公共卫生临床中心成功实施了上海市首例艾滋病合并尿毒症患者肾移植手术。
“查阅了国内外的一些文献之后，我觉得我们可以努力尝试一下。”赖彦华告诉孩子的父母到医院做一个全面的评估，再制定诊疗方案。
赖彦华坦言，尽管患儿“理论上具备手术条件”，但最初他也没有十足的把握，手术存在失败的风险。由于肾移植后要吃大剂量的免疫抑制剂，会让患儿的免疫力下降，如果肺部感染没有治好，反而会加重病情，危及生命。此外，HIV病毒会攻击人体免疫细胞，如果病毒复制量大的话，患儿的免疫力也将非常低下，有可能会导致病毒进一步增加，后果不堪设想。
“孩子的求生欲很强，他的父母也给予了我们充分的信任。”赖彦华说，他做了20年外科医生，曾主刀过上千例器官移植手术，从技术来说他还是比较有信心的。
每名患者器官匹配的机会都是平等的
下午5点左右，手术的第一刀从男孩腹部的髂窝划下去。当髂外动脉呈现在大家面前时，手术医生更加集中了精神，因为动脉被打开后，如果操作不小心，患者的血液会从手术台喷射到天花板。
剪开血管后，大家迅速用纱布压迫出血部位，避免血飞溅出来。“平时手术也会有血液沾到衣服的时候，但是那天经过我们充分的准备，没有出现这种情况。”赖彦华说。
平时手术医生操作完，会拿着手术刀刀柄，直接递给器械护士。但那天手术时，他们采取了一个措施，手术医生会把用过的手术刀和缝针，放在病人大腿处的一个操作平台，之后器械护士才会去接这个器械，避免了器械直接传递导致不小心受伤的情况。
作为管理整台手术的巡回护士，覃芳香也感觉到那天手术室里的氛围格外安静。“平常的话，可能我们还会说一些话，但那天大家的注意力都特别地集中。”
很长时间里，孩子肺部感染的阴影像河流中潜藏的一块礁石，左右着这场手术的安全成败。“第一次做全面评估时，孩子的肺部感染还存在，这种情况下是绝对不能接受器官移植手术的。”赖彦华说。
术前的几次复查，孩子肺部感染的阴影并没有完全吸收，医生建议还得再等等。等待的过程充满了不确定性，孩子的家属一直很焦虑。他们担心一旦孩子肺部再次出现严重的感染，将导致失去最后手术的机会。
在赖彦华看来，孩子肺部感染的阴影，可能只是一种痕迹，“我们等了几个月，发现这个病灶都没有变化，我们判断这是感染过的一种痕迹，他属于稳定状态，可以安全进行手术。”
移植科主管护师陆敏瑶负责这名患儿的护理，她回忆，当时护士长告诉大家要接收这名患儿时，只是叮嘱了大家做好自我防护就可以，没什么怕的。
入院后的第十天，出现了一个血型跟患儿比较符合的成人肾源。“但抽血化验的结果是抗体比较高，术后排斥反应的可能性比较大，我们没有考虑给他做。”陆敏瑶回忆说，当时孩子的家长看到隔壁病房的病人陆续做手术后，很着急，常常会过来问上次都抽血了，怎么还没做手术。
赖彦华也收到过多条孩子发来的短信，为什么今天做手术的又不是他？
赖彦华解释说，儿童器官移植的排斥风险是要大于成人的，所以对供体匹配的要求就更高。入院后的这段时间，前后出现过3次这样的机会，最终经过配型，都不是最佳的选择。直到这个孩子入院一个多月后，一个新的肾源出现，匹配的结果非常令人满意，移植科团队下决心给他完成这次手术。
“为什么能匹配成功，其实这一点还要感谢我们国家的器官分配系统对于儿童患者特殊的照顾。”赖彦华强调说，因为在目前的分配系统中，儿童有优先的权利，他们匹配成功的机率要大于成人。而且在这个系统里面，不论患者是HIV感染者、乙肝感染者或是其他某种病毒感染者，匹配的机会都是平等的。
回顾起这段经历，赖彦华在朋友圈写道：“评估艰难，调整艰难，等待艰难。”
最困难的准备，最好的结果
近3个小时的手术进行得很顺利，晚上8点，新换上的肾脏接通患儿的髂外动脉后，血管一开放，赖彦华马上观察到新的肾脏就充盈了，大概不到10秒钟，新肾就开始分泌尿液，这说明新的肾脏开始工作了。
“他的肌酐手术前大于800，术后肌酐降到了100以内，现在他的尿量已经跟正常人一样了。”赖彦华说，经过肾脏移植，这名患儿可以重新自行排尿，喝水也不受限制了。
尽管第一次给HIV患者做手术，赖彦华并没有感觉跟普通的器官移植手术有多大区别。
对于这场手术，医护人员的职业暴露和安全问题并不是他首先考虑的。在他看来，器官移植科的医护人员不仅会接触到HIV感染者，平时肝移植时，遇到乙肝丙肝患者也是司空见惯的。他首要考虑的是手术团队如何能科学地作出评估和决策，让患者安全顺利地进行这台手术。
“我们做了最困难的准备，最后我们获得了一个最好的结果。”赖彦华说。
从手术台上苏醒后，患儿当晚被送回了病房。见到主管护师陆敏瑶，男孩说的第一句话是：我什么时候可以喝水？我想下床走走了。
术后指标的监测非常理想，患儿除了肌酐和尿素迅速恢复到正常水平，陆敏瑶还注意到，手术之后，他的血红蛋白值也基本没什么变化，“这说明手术过程中没出什么血。”
术后17天，患儿指标正常，康复出院。赖彦华用“手术顺利，恢复顺利，出院顺利”来形容这一连串的过程。他表示，目前患儿只是完成了第一阶段的治疗，度过了手术和急性排斥的危险期，远期风险还包括慢性排斥和感染，因为现在吃的排斥药会导致免疫力下降，有可能会导致机会性感染，还要长期进行随访监测。
国家卫健委发布的最新数据显示，截至2021年10月底，全国报告现存HIV感染者114万例，我国艾滋病疫情总体控制在低流行水平。
国家对艾滋病的治疗目标已从让患者“生存下去”转变为“正常的有尊严的生活”，HIV感染者可以达到和健康人群一样的预期寿命。
“大家都很熟悉艾滋病感染，但并不知道艾滋病感染的病人中，有30%的人会出现艾滋病病毒相关的肾病。”赖彦华表示。
具体到这名患儿，尿毒症还导致他出现肾性骨病，他的生长发育是停滞的。由于个头明显比同龄人矮小，影响他在学校跟同学的正常交流，心理健康受到影响。
“器官移植的目的，一是要让患者能存活下来，更重要的是提高他的生活质量。如果器官移植手术做成功了，那他的生长发育会追赶上来，有助于他回归学校、回归社会。”赖彦华说。
成功完成国内首例艾滋病病毒感染儿童肾脏移植手术，赖彦华说：“我们从观念上突破了过去不能给艾滋病感染者进行器官移植手术的禁忌，这种突破已经超越了技术本身。”
（中青报·中青网记者 谢洋）
