10月13日，河北省应急管理厅公布秦皇岛卢龙“4·13”重大船舶倾覆事故调查报告。
报告显示，2024年4月13日14时25分左右，秦皇岛市卢龙县刘家营乡桃林口村青龙河水域，一载有31名乘客的“三无”船舶行驶途中倾覆，乘客全部落水，造成12人死亡、7人受伤。经调查认定，这是一起个人使用“三无”船舶非法运营、违规载客导致的生产安全责任事故。
以下为报告全文：
2024年4月13日14时25分左右，秦皇岛市卢龙县刘家营乡桃林口村青龙河水域，一载有31名乘客的“三无”船舶行驶途中倾覆，乘客全部落水，造成12人死亡、7人受伤。
事故发生后，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，省政府成立了事故调查组。省纪委监委同步成立追责问责审查调查组。
经调查认定，这是一起个人使用“三无”船舶非法运营、违规载客导致的生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故船舶情况
事故船舶原为养殖渔船，钢质船体。2023年7月，自然人李大海收购上述渔船并自行改造。2023年8月，李大海使用改造后的船舶在青龙河桃林口水库下游分水枢纽工程（以下统称小坝）至桃林口村漫水桥之间水域（以下统称涉事水域）开展水上经营活动。根据需要，在甲板放置若干非固定凳子供乘客乘坐观光，或放置移动灶具从事船餐经营。事故船舶无相关手续和技术资料，未配备救生、通信等设备，船体及其附属物上无船名、船籍港、水尺、载重线等标志标识，为“三无”船舶。
（二）涉事水域及日常管理情况
涉事水域位于青龙河小坝至桃林口村漫水桥之间，总体呈东西走向，长约1km，位于河北卢龙一渠百库国家湿地公园范围内。
河北卢龙一渠百库国家湿地公园服务中心（卢龙县自然资源和规划局下属事业单位）为湿地公园管理单位，负责日常管理工作。2020年，该单位在桃林口村“生态保育区”边界处埋设了界碑，并设置“禁止下水”“禁止旅游活动”等标牌。
涉事水域不属于水利风景区、旅游景区，不在桃林口水库、饮用水水源保护区范围内，属于内河非通航水域。
（三）水文情况
事发当日，桃林口水库正在向下游供水，经小坝下泄流量为49m3/s。涉事水域河道水面宽度80~100m，水深2~3m，水温约10℃，河道断面水流平均流速0.3~0.5m/s。
（四）气象情况
4月13日14时25分左右，天气以晴到多云为主，最高气温27~28℃；事故船舶自西向东行驶至小坝下游约500m偏南岸一侧时，遭遇6级左右的局地突发阵性强风（西北偏西风）。
（五）涉事旅行社有关情况
1.海洋国际旅行社河北有限公司，法定代表人张满库。涉事营业部为河北路营业部（负责人徐传起）和永乐园营业部（负责人于艳霞）。
2.唐山欢行国际旅行社有限公司，法定代表人吴志东。涉事营业部为古冶区林西营业部（负责人徐晓涛）。
3.河北海外国际旅行社有限公司，法定代表人柏玉波。涉事营业部为唐山卫国路营业部（负责人左莎莎），左莎莎将招徕的游客转给徐传起组织的旅游团。
二、事故发生经过
2024年4月13日中午，部分游客在大海农家饭店用餐后，到青龙河右岸乘船观光。14时18分左右，游客抵达出船点，船舶管理员杨新颖组织31名游客登上事故船舶。随后，张臣驾驶船舶从出船点逆流驶往小坝方向。
14时25分左右，船舶行至小坝下游约500米处突遇横风，波浪冲上甲板左侧，左舷乘客向右舷躲避，船舶迅速向右倾斜，随即倾覆，船上人员全部落水。经全力救援，落水乘客中19人获救、12人死亡。
三、事故应急处置情况
事故发生后，现场人员立即开展救援工作，营救落水游客。
秦皇岛市、卢龙县立即启动突发事故应急预案，组织县、乡政府及相关部门与沿线村庄开展搜救。秦皇岛市消防救援支队、北海救助局秦皇岛基地、秦皇岛市蓝天救援队派出救援人员、救援车辆、橡皮艇和冲锋舟、无人机等开展现场搜救。截至4月14日9时，所有落水及失联人员全部找到，现场救援结束。
四、事故原因分析
（一）直接原因
事故船舶稳性差，行驶途中突遇横风，水面波浪冲上甲板左侧，左舷乘客向右舷躲避，乘客集中一舷产生的横倾力矩，叠加风力产生的风倾力矩，超过船舶本身的最大复原力矩，导致船舶失稳倾覆。
（二）间接原因
1.事故船舶经营者
（1）事故船舶所有人李大海使用“三无”船舶从事水上观光游览活动，未配备船舶救生设备，不具备专业施救能力，非法运营，违规载客。
（2）事故船舶驾驶员张臣，无内河船员适任证书，违规驾驶船舶。
（3）事故船舶管理人员杨新颖在明知事故船舶存在安全隐患的情况下，仍组织游客登船，未尽到安全管理责任。
2.遇难游客组织者
（1）海洋国际旅行社河北有限公司。该公司河北路营业部负责人徐传起，组织游客参加存在安全隐患的水上观光游览活动，未提前进行安全评估，未履行安全风险提示义务；安排不具备导游资质的王春梅担任导游，王春梅对可能发生危及旅游者人身安全的情况未向旅游者作出真实说明和明确警示。该旅游团中4人死亡。
（2）唐山欢行国际旅行社有限公司。该公司古冶区林西营业部负责人徐晓涛，组织游客参加存在安全隐患的水上观光游览活动，未提前进行安全评估，未履行安全风险提示义务；由不具备导游资质的翟贵元担任导游，翟贵元对可能发生危及旅游者人身安全的情况未向旅游者作出真实说明和明确警示。该旅游团中3人死亡。
（3）自然人柯兆辉、张艳英。无旅游经营资质，组织游客参加存在安全隐患的水上观光游览活动，未提前进行安全评估，未履行安全风险提示义务；雇用的导游张海波对可能发生危及旅游者人身安全的情况未向旅游者作出真实说明和明确警示。该旅游团中5人死亡。
五、有关单位存在的主要问题
（一）有关部门
1.卢龙县交通运输局。一是对自身职责认识有偏差，未充分履行内河交通安全管理职责，综合执法工作不到位，未及时发现和制止涉事水域存在的“三无”船舶违规经营行为。二是2020年3月，秦皇岛市政府办公室印发《关于贯彻落实〈河北省小型客船运输管理规定〉的意见》，要求各县区政府确定一个部门具体负责相关工作，明确全市内河水域均为非通航水域，不得从事任何船舶运输经营活动。卢龙县政府收到该文件后，要求县交通运输局提出贯彻落实意见。卢龙县交通运输局未研究制定贯彻落实意见，也未向县政府报告办理情况，致使相关工作未按要求开展。
2.卢龙县自然资源和规划局。履行国家湿地公园监督检查职责不力，对生态保育区内存在的船舶经营活动等违规行为失察。该局在生态保育区设置了“禁止下水”“禁止旅游”等标牌，但未严格执行巡护制度，未发现和制止生态保育区内存在的旅游观光和船舶经营等活动。
3.秦皇岛市海洋和渔业局。按照《秦皇岛市休闲船艇管理规定》等有关规定[3]，负责全市水路客运经营活动管理。履行行业管理职责不力，未督促卢龙县政府明确内河非通航水域的水路客运经营活动主管部门并对涉事水域“三无”船舶非法客运经营等问题实施有效管理。
4.秦皇岛市林业局。对湿地公园等自然保护地监管工作不到位，督促指导卢龙县自然资源和规划局履行湿地公园监督检查职责不力，对湿地公园生态保育区内存在的旅游观光和船舶经营等问题失察。
5.唐山市路北区文化体育和旅游局。对辖区涉事旅行社及营业部日常监督管理不到位，常态化巡查不力，未发现相关营业部超范围经营等问题，对4月13日海洋国旅河北路营业部负责人徐传起、海外国旅卫国路营业部负责人左莎莎等人的违法违规行为负有监管责任。
6.唐山市路南区文化体育和旅游局。对辖区涉事旅行社及营业部日常监督管理不到位，常态化巡查不力，未发现相关营业部超范围经营等问题，对4月13日海洋国旅永乐园营业部负责人于艳霞的违法违规行为负有监管责任。
7.唐山市古冶区文化广电和旅游局。对辖区涉事旅行社及营业部日常监督管理不到位，常态化巡查不力，未发现相关营业部超范围经营等问题，对4月13日欢行国旅古冶林西营业部负责人徐晓涛的违法违规行为负有监管责任。
（二）地方党委政府
1.刘家营乡党委政府。履行安全生产属地监管职责不到位，打非治违工作不力，未依法有效整治涉事水域存在的“三无”船舶违规载客、非法运营等问题。
2.卢龙县委县政府。贯彻省市安全生产工作部署和打非治违工作不到位，统筹协调、跟踪问效不够，县属相关职能部门未正确履行内河交通安全管理职责、湿地公园监督检查职责，未认真督促刘家营乡履行安全生产监管职责。
3.秦皇岛市委市政府。针对内河非通航水域“三无”船舶非法运营问题，未推动构建相应的工作责任体系，对卢龙县、市海洋和渔业局、市林业局有关工作落实不力的问题失察。
六、对有关责任单位及人员的处理建议
（一）已被公安机关采取刑事强制措施人员
事故船舶所有人李大海、事故船舶驾驶员张臣、事发当日负责管理船舶和游客登船的杨新颖、唐山市海洋国际旅行社河北有限公司河北路营业部负责人徐传起、无相关资质开展旅游活动的柯兆辉、无相关资质招徕和组织游客并担任导游的翟贵元等6人被批准逮捕。唐山欢行国际旅游社有限公司古冶林西营业部负责人徐晓涛、唐山市海洋国际旅行社河北有限公司永乐园营业部负责人于艳霞、河北海外国际旅行社有限公司唐山卫国路营业部负责人左莎莎、无相关资质招徕游客并担任导游的张艳英、导游张海波、无相关资质担任导游的王春梅等 6 人被取保候审。
（二）有关公职人员
针对地方党委政府及有关部门存在的主要问题，建议对24名公职人员进行追责问责。其中，对秦皇岛市政府分管市海洋和渔业局的副市长高向阳、分管市林业局的副市长郭建平批评教育；对卢龙县委书记张志明、县长于忠林予以诫勉，给予卢龙县政府分管县交通运输局的副县长钱志强政务警告处分、分管县自然资源和规划局的副县长陈峰党内警告处分；给予刘家营乡党委书记胡劲松、乡长孟庆军党内严重警告处分；对秦皇岛市海洋和渔业局局长吴新顺、秦皇岛市林业局局长骆德新予以诫勉，给予秦皇岛市林业局四级调研员王耀文政务警告处分、自然保护地管理科科长孙洪奎政务记过处分；给予卢龙县交通运输局局长张健党内警告处分、四级调研员张国友政务记过处分、一级主任科员周建华政务警告处分；给予卢龙县自然资源和规划局局长邹庆丰党内警告处分、一级主任科员伦辛国政务记过处分、湿地公园服务中心主任李宾政务记过处分；对唐山市路北区文化体育和旅游局局长马洁予以诫勉、给予副局长唐英政务警告处分，对路南区文化体育和旅游局局长赵立宏予以诫勉、给予旅游业发展管理中心主任李彬彬政务警告处分，对古冶区文化广电和旅游局局长谭大伟予以诫勉、给予副局长岳庆政务警告处分。
（三）相关单位及人员处理建议
1.海洋国际旅行社河北有限公司。未履行安全义务，组织游客参加存在安全隐患的旅游活动，对事故发生负有责任。建议由张家口市旅游主管部门依法吊销其旅游资质，并依法给予罚款的行政处罚；对其主要负责人实施联合惩戒，终身不得担任本行业生产经营单位主要负责人。
2.唐山欢行国际旅行社有限公司。未履行安全义务，组织游客参加存在安全隐患的旅游活动，对事故发生负有责任。建议由唐山市旅游主管部门依法吊销其旅游资质，并依法给予罚款的行政处罚；对其主要负责人实施联合惩戒，终身不得担任本行业生产经营单位主要负责人。
3.河北海外国际旅行社有限公司。其下设营业部（唐山卫国路营业部）私自委托旅游业务，将招徕的游客转给徐传起组织的旅游团。建议由石家庄市旅游主管部门依法给予行政处罚。
4.张海波。建议由河北省旅游主管部门依法吊销其导游证。
（四）其他方面
1.建议秦皇岛市、卢龙县、刘家营乡党委政府分别向上一级党委政府作出深刻检查，并及时召开专题民主生活会，严肃查摆问题，开展批评与自我批评，深入全面进行整改。
2.建议秦皇岛市海洋和渔业局、市林业局，卢龙县交通运输局、县自然资源和规划局分别向本级党委政府作出深刻检查。
七、事故防范和整改措施
（一）深刻汲取事故教训，全面排查整治隐患。各地各部门要始终坚持人民至上、生命至上，深刻汲取本次事故教训，牢固树立安全发展理念，从严从细从实抓好安全生产各项工作，坚决防范化解重大安全风险。要针对本次事故暴露出的安全监管责任体系不健全、末端落实不到位、打非治违不坚决不彻底、未开发未开放区域管理松懈、自然保护区监督检查不力、旅游经营行为不规范等突出问题，坚持举一反三，加强风险研判，全面排查整治，坚决做到“不贰过”。要严格落实属地和部门监管责任，强化末端落实，突出重点行业领域、重点环节和关键岗位，加大执法力度，完善打非治违长效机制。加大暗查暗访、警示约谈、通报督办力度，严格执行责任倒查机制，坚决遏制各类事故发生。
（二）完善监管责任体系，消除安全监管盲区。秦皇岛市要在认真落实《中华人民共和国内河交通安全管理条例》等法律法规基础上，进一步细化厘清各级政府及交通运输（海洋和渔业）、海事、水利、自然资源、旅游、体育等涉水部门行业管理和日常监管职责，明确内河通航水域和非通航水域安全监管主体，划清职责边界，建立健全涉水监管责任体系，加大督导检查力度，健全工作考核机制，推动市、县、乡政府和相关涉水部门安全监管责任切实落实到位。在此基础上举一反三，全面排查职责不明、监管交叉重叠的行业领域，按照“谁主管谁牵头、谁为主谁牵头、谁靠近谁牵头”的原则明确监管责任，补齐新产业、新业态、新领域监管空白。
（三）建立完善长效机制，加大打非治违力度。秦皇岛市要协调组织海洋渔业、交通运输、海事、农业农村、公安、市场监管等部门，研究建立内河船舶打非治违长效工作机制，形成力量联合、执法联动、信息联通、问题联处的执法监管合力，逐级分解任务、层层落实责任。要加强水域巡查，加大执法力度，对发现的内河“三无”船舶依法采取拆除动力装置或没收的手段，消除安全隐患。要建立健全举报奖励制度，畅通举报渠道，依法严厉打击船舶非法从事休闲旅游、休闲渔业和私自改造等行为，一经发现，从严从重进行处罚。
（四）认真落实巡护制度，强化自然公园管理。各级自然公园主管部门要严格落实《国家级自然公园管理办法》规定，督促管理单位加强日常巡查，严格按规划要求对各类经营活动实施细化差别化监管，不得以“国家级自然公园按照一般控制区管理”为由随意放松管理要求，杜绝重建设轻管理、重规划轻落实现象。自然公园管理单位要建立并认真落实巡护制度，配备专职巡护人员，定期组织开展巡护管护，及时发现、制止各类禁止性活动和非法生产经营行为，同时建立健全安全生产制度，加强安全生产管理。
（五）加强旅行社监管，规范旅游经营行为。针对本次事故暴露出的旅行社服务网点超范围经营、安排未取得导游证人员从事导游服务、不合理低价游产品安全风险高等突出问题，各级文旅部门要加强对旅行社及其分支机构的监督管理，督导旅行社规范加强对分社和服务网点的管理，加强对低价游和一日游产品的抽查检查，严厉打击各类违法违规行为。完善旅游产品和服务安全评估机制，严禁租用未取得相应经营资质、未配备必要救生设备的车辆和船艇，不得选择未经安全评估的旅游项目。加大旅游安全宣传力度，提醒公众不前往没有正式开发开放、缺乏安全保障的区域游玩，不选择不合理低价游产品。严格落实导游全程安全提醒职责，指导游客防范旅游安全风险。
