【文/刘国恩】
呼吁试点按照居民健康程度来支付医疗服务的新医疗卫生体制
医疗卫生体制改革未来在两个方面可以做更多工作。一是如何更有效地完善支付手段。因为现在的医疗服务是通过医疗保险第三方去购买的，发挥了政府筹资的作用，又发挥了市场作为购买方的作用。
但是作为第三方去购买服务的时候，如何能够让医保方、患者方和医疗服务提供方的激励能够越来越相容，达到的目的才是最佳的。假设我们继续沿用现在的做法，中国也好，很多其他国家也好，都是按照疾病来进行支付的。这样带来的问题是：住院费用通常来说会高于门诊费用，作为医疗服务提供机构，当然希望住院的人越多越好；但从医保方和患者方的角度来说，个人当然不愿意得大病，医保那边还要支出更多的钱。因此，医保方、患者方和医疗服务提供方之间的利益是冲突的。如果这个激励不相容，各方就会在矛盾中前行。
假设我们能够探讨一个更有效的方式，能够按照居民的健康程度来支付我们的医疗服务——提供服务的主体生的病越少，医保给这些主体支付的越多；生的病越多，则要从我们给的支付里面扣除。这样医疗服务提供方才有动力和积极性来开展预防性的服务，开展促进健康的服务，因为这样做它们才可以留下更多的钱。这样的结果是，医疗服务提供方希望患者少生病，这和患者的利益是一致的，同时医保方作为支付机构也没有增加额外的支出，从而使得三方的激励相容。
医保办工作人员（右）向前来咨询药品报销问题的居民讲解相关政策。 资料图：新华社以健康为基础的支付方式，目前当然只停留在理论研究上，如何做得到我们并不清楚。但中国这么大，我们是否可以在一些地方进行试验呢？可以和医院签订合同，医保给它们进行结算的时候，不是按照患者看了多少次病，而是看这个地方的居民健康水平。居民健康水平越高，给医院结算的收入越高，反之则扣除部分收入，医院留下的收入就会减少。这样，医疗服务机构的利益和患者的利益就能够相容。这个理论上讲起来相对比较容易，实践起来肯定有难度，但是它不影响我们去做实验。
第二，我们还是得想办法，如何发挥个人作为健康第一责任人的作用，而不要通过完全家长式的管理思路，替人们把所有的健康医疗决策都做完。这样可能会花更多的经费，还不会得到每一个人特别好的配合。所以应该把行为经济学的一些研究结果，更好地考虑到我们未来卫生政策的制定当中，从而让每个人发挥越来越多的能动性，使得他们身心愉快，配合程度更高。
真实的医保谈判揭秘：70万的保命药如何降价到3.3万？
对医药的创新最重要的一点就是对产权的保护。对医药创新的产权当然就体现在它的专利保护上。根据全球通行的原则，专利周期是20年左右。
专利之所以重要，是因为进行创新本身是高度不确定的一项工作，它的投入很大，研发周期很长。以医药创新的数据来看，美国一个创新药物从获得投资到成功上市，平均需要十年以上的时间，并且它的投资的力度大概在20亿美元左右。中国药企在新药创新方面，时间成本与美国药企差不多，投资的规模大概是2亿多美元。
所以我们可以看到一个新药的研发和上市，会面临巨大的不确定性。因此一旦它成功研发出来并且上市以后，社会当然就要给它一定的保护，为它的投入得到合理的回报给出相应的支持，同时也激励这些研发的主体，能够继续从事医药的研发工作。专利保护的本质是保护它可以自由定价，获得更好回报，这个核心是最重要的。
我给大家举一个很好的例子，在2019年的时候，中国上市了一款特别有名的药物，商业名叫诺西那生钠，它是治疗脊髓肌肉萎缩症的药。脊髓肌肉萎缩症是一种罕见病，主要是发生在小孩子身上，基本上小孩子就站不起来，大多数会面临死亡，2019年之前没有药物可治。2019年该药上市以后，打一针是70万人民币左右，大概第一年治疗要六针。如果按照70万一针计算，第一年就是420万。
2021年，这个药物的厂商就通过国家医保局年度药物目录的更新调整平台，提请考虑进入国家医保，可以给一个医保谈判的价格出来。最后这个药物，从70万元谈到了3.3万元一支，史称“灵魂砍价”。这确实是前所未有的一个降幅。社会上对这个降幅的看法是很不一样的，有正面的，站在患者的角度，站在医保的角度。也有一些负面的说法，站在新药物企业的角度，担心对创新支持力度可能不够，利润不够。
2021国家医保目录药品谈判，医保局谈判代表张劲妮将曾经“70万一针”的罕见病救命药，最终以每瓶3.3万元的价格纳入医保。
我这里要给大家做一个解释，事实上从70万元降到3.3万元，并不是这些所谓的医保部门的相关人员或者专家拍脑门儿，给的3.3万元，它是一个谈判的过程，并且这个谈判并不是完全没有科学基础。我直接参与了相关工作，国家医保局在2018年就启动了系统的国家医保目录更新调整工作，请了三个专家组来对这些药物进行评价。
第一个是临床专家组，其中包括临床的大夫，临床研究人员，还有药剂师等等，他们有非常丰富的临床经验，他们给予的评估基础就是临床上是否必需，即临床上有没有这样的同类药物，或者有没有比这个更好的药物，他们有丰富的经验来判断临床是否必需。
第二个组是经济学专家。他们基于经济学的原则来评估这些药物，看这个药物应用到患者身上，它给患者带来多大的健康收益，以及医保因此要付出多少钱。他们来算经济账，是否值得，然后给一个相应的价格。
第三个组是基金测算组，更多的是来自地方政府管理医保基金的专业人员。他们做的工作的重点是，如果一个新的药品纳入到国家医保目录以后，各个地方的医保基金能不能够支付得起。所以他们的工作是算钱够不够，经济学组算值还是不值，临床专家算必要还是不必要。三个工作组分工非常明确，并且相互不见面不交流，形成独立的专家意见，再综合起来，交给有关的管理部门，形成所谓信封里的那个价格，直到谈判的最后一关，谈判组和企业进行谈判时，他们几个专家才第一次打开信封，全流程都是有人监督的，不能违规。
经济学谈一个东西的价格，更多还是基于这个东西本身的价值，而不是它的成本。诺西那生钠来来回回大概谈了八九轮，最后谈到3.3万元一支。我这里要给大家讲的，就是这个3.3万元不是完全离谱的一个价格，更不是一个拍脑门的结果。因为在目前的药物经济学评价的标识上面，世界卫生组织有一个不成文的、大家都遵守的标准，关于一个新的医药技术，它如果应用到患者身上，能够延长一年的寿命，只要不超过这个患者所在国家人均收入的三倍，就属于一个值得购买的、可以被推荐的医药技术。
