近日，美国联合健康保险公司首席执行官（CEO）布莱恩·汤普森遭枪击身亡。当地时间12月17日，嫌疑人路易吉·曼吉奥内在纽约被起诉，检察官宣布大陪审团已将指控升级为一级谋杀，指控他进行了恐怖主义行为。然而美国民众却集体站在凶手一边，斥责美国的医疗保险制度，这又是为什么？
对此，美国经济学家安妮·凯斯和安格斯·迪顿曾在其著作《美国怎么了：绝望的死亡与资本主义的未来》中，分析了美国的医疗制度是如何压榨雇员的收入和州政府在其他行业上的支出，并通过医疗游说团体与美国政府一起敲诈勒索美国的人民，或许让我们从中了解背后的深层原因。
美国医疗服务的超额费用流向了医院、医生、设备制造商和制药厂商。从健康的角度来看，这些高达上万亿美元的费用是一种浪费和滥用，从医疗服务提供者的角度来看，它则是一笔丰厚的收入。
因此，我们仍然需要回答两个问题：首先，这些费用会对美国人的生活产生什么影响？其次，在这种情况下，医疗行业是如何逃避惩罚的？
谁来付钱？高昂医疗支出的后果
从机械的角度理解费用谁支付并不复杂，但要弄清楚它会对人们的生活造成何种影响则困难得多。不管是谁拿到的账单，最终所有费用都将由个人支付，所以我们应该牢记一个数字，即美国人均医疗总成本高达10739美元。
许多美国人对他们需要付出这样一大笔钱，或者人均需要付出这笔钱，感到不可思议。这些账单通常由保险公司、雇主或政府支付。我们大多数人都比较幸运，从来没有收到过医疗账单，甚至没有见到过一张让我们伤筋动骨的医疗账单。
然而，正是由于缺乏透明度，以及其他人会帮我们付这笔钱的普遍感觉，才会出现当前的医疗制度。如果人们能够更好地了解这个制度的实际影响，那么它将受到更有力的挑战。
图13-2显示了在过去半个世纪里，医疗支出在GDP中所占的比重如何从1960年的5%增长到2017年的18%。另一个与此相反的数字可能同样有用，甚至可能更有用，那就是，GDP中可用于医疗外的其他项目的支出从1960年的95%下降到今天的82%。
正如伊齐基尔·伊曼纽尔和维克托·福克斯所指出的，这些时期正是平均时薪表现糟糕的时期，特别是与20世纪90年代中期相比更明显，90年代中期，工人时薪数据表现良好，而医疗支出的比例则有所下降。
如果我们看一下45~54岁且没有学士学位的白人男性的状况，他们在2017年的平均工资比1979年低了15%。同样的状况还出现在20世纪80年代，当时工资又出现迅速下降，随后在20世纪90年代中期和过去几年有所回升。
当然，工资高低受很多因素影响，尤其受更普遍的劳动力市场状况的影响，同时医疗费用的上涨又是一个持续缓慢的过程，因此，这种跨越几十年的模式可能是我们能够期待的最好的研究对象。
如果我们从谁来付钱开始着手，会发现个人和联邦政府各付28%，另有20%由企业为其员工支付，17%由州和地方政府支付，其他私人付款人支付剩下的7%。
没有保险的人口（2017年，这部分人口占总人口的9%，即2970万人）必须直接支付费用，且费率通常比向政府或保险公司收取的费率高得多。那些付不起钱的人可能会得到慈善医疗，或者得到交叉补贴的补助，或者他们也有可能会被讨债人追上很多年。人们经常说，医疗保险与其说是为了保护你的健康，还不如说是为了保护你的钱包免于被医疗体系掏空。
没有保险的人往往会放弃非紧急治疗。如果没有找医生看过病，他们就不太可能使用像降压药或他汀类药物这样可以救命的预防性治疗。由个人负担的那部分医疗费用降低了人们购买其他物品或为未来储蓄的能力，这也成为导致美国家庭储蓄率下降的原因之一。
大约一半处于工作年龄的美国人（约1.58亿人）通过雇主购买了医疗保险，同时65岁以上人口可以参加联邦政府付费的医疗保险计划。医疗补助计划则是针对低收入人群提供的国家医疗计划，其费用部分由联邦政府承担，部分由州政府承担。
雇主提供的医疗保险通常很受被保险雇员欢迎，尽管它对雇员来说并非完全没有成本。2017年，员工平均负担的费用约为1200美元（个人保单费用的18%），或5700美元（家庭保单费用的29%）。此外，他们还需要支付医疗相关的税费，并且必须在治疗时支付共同支付额，以及在报销前需扣除的所有费用。
病人通常很难事先知道治疗费用是多少，或在事后了解具体账单。例如，保险公司可能会承担某项治疗90%的费用，而这实际上是保险公司内部价格的90%，其实际费用可能远低于账单上的金额。
对于拥有医疗保险的人来说，突然收到出乎意料的医疗费用账单是常见现象，甚至在非急诊的情况下也经常发生。与此同时，在医疗费用不断上涨的情况下，雇主提供的医疗保险计划在质量和保障范畴方面都在恶化。
一项研究重点分析了2000—2009年的情况，在此期间，一个拥有雇主提供的医疗保险的四口之家收入中值从76000美元增长到99000美元。但增加的收入几乎都被员工保险费、医疗自付、医疗保险税以及其他商品价格的上涨抵消了，只给这个家庭留下了区区95美元。
雇主提供的医疗保险存在严重的问题，但接受保险的员工并不总是清楚这些问题。许多雇员认为雇主承担的（平均）20000美元医疗保险费用中的71%，对于他们而言是完全免费的。然而，由于对企业而言这笔费用是实实在在的支出，它会影响企业准备支付多少工资和雇用多少工人。
雇主在做出雇用决定时，需要考虑的并不仅仅是员工的工资，而是公司雇用员工必须支付的总成本，其中包括医疗保险和其他福利费用。像员工工资一样，雇主承担的医疗保险费用也是员工薪酬成本的一部分。因此，保险成本的上升，例如，从1999年的2000美元上升到2017年的6896美元（个人计划平均保险费用），是导致工资被压低的重要原因。
员工可能会认为他们得到了一份礼物，却很少意识到雇主关心的是他们为每位员工支付的成本总额，而不论这些钱最终到了谁的手上。雇员可能不知道，这份“礼物”是从他们的工资中部分或全部扣除的。在上述例子中，如果雇主承担的保险费用没有上涨，一个四口之家在2009年本有可能得到高于9.9万美元的年收入。
事实还远不止于此。面对医疗保险费大幅上涨的情况，雇主可能决定不再为一些职位提供医疗保险，或者更进一步，他们可以雇用更少的工人，或者至少将他们的工作外包出去。
一位高管向我们解释说，有一年，当他的公司看到大幅增长的医疗保险费用时，聘请了管理顾问来帮助削减“总人头”，确定哪些员工实际上是可有可无的，或者公司在餐饮服务、安保、清洁、运输方面的工作是否可以外包。这样，就可以把支付工资和医疗保险费用的责任转嫁给外包公司，由外包公司决定是否向员工提供这些福利。
与大公司相比，外包公司明显是一个没有吸引力和缺乏意义的选择。医疗费用在低薪工人的总工资成本中所占的比例更大。对于年薪15万美元的高薪员工，家庭医疗保险平均只增加了不到10%的雇用成本；对于年薪只有工资中位数的一半的低薪员工，家庭医疗保险增加的成本则高达60%。这是医疗费用上升把好工作变为差工作，乃至彻底消灭工作的方式之一。
雇主提供的医疗保险导致医疗费用上涨，并使医疗行业的规模不断扩大。由于拥有较高技能和较高收入的就业者更有可能拥有保险，所以保险公司在设计保险条款时主要考虑满足客户的需求和口味。由于雇主承担的保险费用不被视作应税收入，因此雇主也有动力通过（不应税的）保险提供越来越豪华的医疗服务，而不是让雇员从税后收入中支出相关费用。这不仅使联邦政府损失了约1500亿美元的税收，而且还鼓励雇主和雇员在协商薪酬时包含更高端的医疗保险。
正如维克托·福克斯指出的，政府似乎在全力促成“全食”式的医疗，而不鼓励“沃尔玛”式的医疗，尽管许多人，也许是绝大多数人，从费用角度考虑更愿意获得后者。基于雇主的医疗保险制度无论在获取医疗服务方面，还是在服务内容上，都更偏向于高收入的就业者。
联邦政府和州政府也会承担医疗费用。对联邦政府来说，医疗福利费用必须与政府计划或有能力做的所有其他项目进行竞争。一个典型的例子是政府未能维护和更新基础设施。由于美国糟糕的道路状况，联邦快递公司的运货卡车更换轮胎的频率已经达到20年前的两倍。医疗补助计划给州政府在预算制定中带来的负担可能更加隐蔽。由于医疗补助是一项权利，各州别无选择，只能支付发生的医疗费用。
除了在确定资格要求方面拥有一定的灵活性外，各州对医疗服务内容或医疗费用的控制有限。在州一级，医疗支出的增长也同样侵蚀了其他重要的福利，特别是教育和交通。2008年，医疗补助计划支出占州政府支出的20.5%，到2018年，它已经增长到约29.7%，而同期中小学教育支出则从22.0%下降到19.6%。
目前，各州在医疗补助计划上的支出达到基础教育（K-12）支出的一半。而这项福利对那些经济实力雄厚，可以不依赖公立基础教育的人口而言显然不是那么重要。
在理想的情况下，应该可以准确计算谁在为医疗费用买单，但其数额如此庞大，并分散在经济的各个方面，且如此不透明，因而这是一项不可能完成的任务。然而，我们每个人每天都在为此买单，无论是以直接的方式，还是（通常）隐蔽的方式。更糟糕的是，彻底了解成本后我们发现，我们花钱时很少有意识地主动选择，并且也没有把钱花在我们确实需要并愿意支付的方面。
相反，医疗制度已经成为经济的寄生虫，就像沃伦·巴菲特所说的绦虫，美国人很早以前不小心吞下了它，而现在它已经长得很大，正在消耗身体各个部分所需要的营养。或者用我们自己的话来说，过去仅限于医疗系统的癌症现在已经扩散到整个经济中。
医疗问题为何会成为痼疾
世界各国在为医疗保障提供资金和具体实施方面都面临极大困难，而不仅仅是美国。对大多数商品和服务而言，问题可以通过市场竞争来解决，但这种方法并不适用于医疗服务。
20世纪最伟大的经济学家之一肯尼思·阿罗证明了一个重要的经济学定理，向我们揭示了市场能做什么、不能做什么，以及在什么情况下能做什么和不能做什么。阿罗定理更精确地解释了亚当·斯密在很久之前提出的论点。并非巧合的是，阿罗还撰写了健康经济学领域的专著，阐述了为什么市场化的医疗解决方案从社会角度看并不可取。
当然，正如市场原教旨主义者所说的那样，充分竞争的自由市场（加之强力实施的反垄断法）肯定能够带来比现在更低的价格。但医疗服务与其他服务不同。由于患者无法获得服务提供者所拥有的信息，这使我们在很大程度上被对方掌控。我们无法抵制医疗服务提供商推动的过度供给。类似的情况也可能发生在汽车修理工身上，只不过不会导致这么严重的后果。
如果在市场上购买金枪鱼、汽车、住宅、机票等商品或服务，消费者很快就能知道哪些产品适合他们，哪些不适合他们，供应商之间的竞争将淘汰那些有缺陷或没人想要的商品或服务。假设你想要找到最好的整形外科医生，情况就大为不同了。
我们在前面曾提到，我们中的一人做过髋关节置换术，当时在寻找外科医生时，我们尽可能地和每个人交谈，并尽可能地查阅资料，但并没有找到令人信服的答案。我们最喜欢的一个评论是，“他曾经为教皇做过手术，但那已经是过去时了”。
手术后，一名夜班护士（她恰好名叫卡珊德拉，尽管我们对事件的回忆可能受到了镇痛泵的影响而有失准确）简单讲述了她的看法，但可能病人和护士看问题的角度有所不同：显然速度给卡珊德拉留下了更深刻的印象。很久以后，我们发现，一位骨科医生朋友自己的膝关节置换术居然失败了。这让我们明白，就算一位好的骨科医生也会做出错误的选择。
在一个不受监管的市场上，医疗保险无法有效运作，甚至根本无法运作。由于医疗服务提供者和患者双方面都有动力加大医疗支出，这将推动医疗保险费用不断上涨，并使其超出保险的购买者，尤其是相对健康的人愿意支付的范围。
于是，较为健康的人会选择退出他们并不需要的昂贵保险，留在保险计划中的，将是一个健康状况越来越差、支出越来越大的群体，从而使保险计划难以为继，即出现臭名昭著的“死亡螺旋”。
医疗保险要想良好运转，加入保险计划的人必须既包括生病的人，也包括健康的人。这在美国是通过雇主提供保险实现的，在其他富裕国家则是通过政府法令要求全民参保实现的。如果没有对低收入者的补贴，或者强制购买，保险就无法运作，或者只能提供给那些健康和不需要保险的人。
把医疗服务完全交给市场，而没有任何社会支持和控制，将使许多人失去保险，并且在他们生病时得不到医疗服务。不受监管的市场给我们带来的后果是，在病人最脆弱，即在他们面临紧急医疗状况时，私人股本公司对他们趁火打劫。
美国人比欧洲人更不愿意接受政府对医疗实施管控，因为有时这些管控措施会相当严厉。他们乐于相信医疗制度是一个自由市场体系，尽管政府支付了一半的费用，并且是没有经过谈判就支付了制药厂商开出的价格（通常被荒谬地描述为“市场定价”），同时政府不断授予医疗设备和药品专利，允许专业协会限制供给，并通过税收制度补贴雇主提供的医疗保障。
除此之外，还有一个关键的政治事实，即人们并不知道自己付了多少钱。如果每个美国人每年在纳税时收到10739美元的账单，或者如果雇主将他们承担的雇员医疗保险费用从员工工资中扣除，那么改革的政治压力肯定会加大。
隐形费用会鼓励过度收费。因为它们是隐形的，所以与某些更明显的问题，如美国几乎10%的人口没有医疗保障相比，这些费用带来的问题并未受到足够的重视。后者确实是一个巨大的丑闻，我们在其他任何一个富裕国家都不会看到。
但正是爆炸式增长的医疗费用，摧毁了国民经济为低技术水平工人提供医疗保障的能力，而这本是它应尽并且可以尽到的职责。
收人钱财，与人消灾
医疗服务提供者还有另一条重要的防线，并且其还起到了攻击的作用，那就是华盛顿的医疗游说团体。游说行为不仅局限于医疗领域，它在我们的论述中占据一个更重要的地位，因此我们将在第十五章再次讨论它。目前，我们暂且只关注医疗领域。
在医疗领域，正像在其他领域一样，企业的游说力度在过去40年急剧加大。它已成为一股重要的力量，推动将权力从劳动者手中夺走，将其重新分配给资本，以及从工人和消费者手中夺走权力，将其重新分配给企业和富有的专业人士。
游说和寻租并不仅仅是公司行为。代表小企业的行业协会，如美国医学协会（拥有25万会员）和美国验光协会（拥有4万会员）是两个典型例子。这些协会的会员来自美国各地，从而使它们和国会的每位议员都能搭上话，并拥有来自家乡的有效政治力量来支持它们的经济影响力。政治和经济力量相互扶持，共同以牺牲患者为代价，不断增加协会会员的利润。
2018年，医疗行业雇用了2829名说客，平均每位国会议员被超过5个说客包围。超过一半的说客是“反水者”，即前国会议员或前工作人员。一些人甚至戏称国会是为投身游说业做热身的“农场联盟”。
2018年，企业在游说上的花费高达5.67亿美元，其中超过一半来自制药厂商。医药行业已经成为游说支出最大的行业，甚至超过金融业，其游说费用是工会组织的10倍有余。此外，医药行业还斥资1.33亿美元支持现任或潜在国会议员，投入7600万美元支持民主党，5700万美元支持共和党。
许多游说活动都是为了维持现状，不过，当医疗问题摆在桌面上时，游说者也抓住机会帮助起草和通过对行业有利的立法。在立法者和他们的工作人员需要获取信息和做出分析时，说客们处于作为专家顾问的有利地位。美国也曾经设立一个独立的技术评估办公室，其作用与英国的NICE类似，但它已经在20世纪90年代被关闭，纽特·金里奇是此事的主要推动者。
我们当然不是说，医疗行业可以为所欲为，游说团体也并不总是能达到自己的目的，而且游说团体自身的立场也往往各不相同。不过我们尚未看到有效的游说团体，或者实力和规模可以与医药行业抗衡的游说团体，愿意为那些无奈买单，从而使医疗行业大发横财的患者发声，或者为能够充当反抗医疗行业的力量发声。
在立法活动期间，医疗行业的游说团体有时会非常有效。国会通过的奥巴马医改方案就完全没有考虑单一付款人制度或公共选择权，美国也没有建立英国那样的评估体系。
医院、医生和制药公司都得到了有效的回报，以换取其对通过《平价医疗法案》的支持。尽量将更多未参保人员纳入医疗保险体系固然十分必要，但该法案阻止了任何控制成本的行动，鉴于游说团体强大的力量，几乎可以肯定，这是法案获得通过所需的必要妥协。
医疗行业得到立法保护的另一个绝佳例子是，美国的医疗保险计划会为所有获得美国食品药品监督管理局批准的药物支付费用，并且不会就价格进行谈判（医疗行业曾长期反对医疗保险计划覆盖药物费用，理由是担心医疗保险制度会压低药品价格，但随着游说团体的数量和力量不断增强，它后来改变了立场，并争取到我们今天面对的更有利于医疗行业的安排）。
大多数美国人通过雇主获得医疗保险本是一个历史的意外，现在它已经成为改革的巨大阻碍。这个制度诞生的那一刻就是绦虫被吞下、第一个细胞发生癌变的时候。
不过，医疗行业在华盛顿备受呵护的现实也是医疗行业持续获得巨额收入和利润的关键，同时，代表医疗行业的游说团体完全有能力阻击任何可能的威胁。这就好比一个店主被要求支付保护费，于是他威胁对方要报警，结果他得知，来收保护费的敲诈者本身就是警察。
美国的政府已经成为医疗行业敲诈勒索病人的共犯，这种敲诈勒索是当今美国出现劫贫济富的诺丁汉郡治安官式再分配的一个重要因素。医疗本来应该是改善人民健康的行业，而它却正在损害我们的健康；国会本应代表人民的利益，而它却正在支持医疗业对人民进行勒索。
