315 金融维权聚焦②|保险服务争议：消费者权益亟待守护_

文/每日财报侯夏雪

在当今社会，保险作为一种重要的风险保障工具，越来越多地走进人们的生活。然而，随着保险市场的不断发展，保险服务争议也日益凸显，保险拒赔理由不透明、退保损失过高、销售误导等问题严重侵害了消费者的合法权益，扰乱了保险市场的正常秩序。本文将通过对典型案例的深入剖析，揭示这些问题的本质，并探讨相应的解决之道。

保险拒赔：理由不明，消费者陷入困境

保险拒赔是消费者在购买保险后最不愿面对的情况，而拒赔理由不透明更是让消费者感到无助和困惑。有网友在社交平台上分享了一段令人揪心的经历：其父亲在2024年不幸确诊肺癌脑转移，随后接受了开颅手术。术后基因检测显示适配靶向药为伏美替尼，因治疗医院十堰市太和医院院内无此药，医生开具处方后，家属在医保定点药房购药。然而，当患者向投保的中国人民财产保险股份有限公司提交理赔申请时，却遭到了拒赔，保险公司给出的理由仅仅是药品发票由药店开具，而非医院。这一拒赔理由让患者家属难以接受，在他们看来，既然是医生处方指引下在医保定点药房购药，且药品用于治疗患者疾病，理应符合理赔条件。但保险公司在拒赔过程中，未能充分解释拒赔依据的具体条款以及与本案的关联，使得消费者对保险理赔的公正性产生了严重质疑。

未如实告知争议：法院判决与生命消逝的遗憾

在保险理赔纠纷中，未如实告知是保险公司常用的拒赔理由之一，但这一理由是否合理，需要根据具体情况判断。上海金山区的王大爷就遭遇了这样的争议。王大爷通过手机小程序花费1400 多元投保了一份包含100 种特定疾病的老年综合医疗保险，保险金合计200 万元。去年1 月，王大爷被初次确诊为肺癌，治疗花费了16 万余元。在申请保险金时，应保险公司询问，大爷提及自己6年前曾做过腰椎间盘手术。随后，保险公司以大爷未履行如实告知义务为由拒绝赔付。然而，法院审理后认为，王大爷曾患的腰椎间盘疾病与此次申请理赔的肺癌，身体部位不同，两者间不存在直接因果关系。最终，金山法院判决保险公司赔付12万余元。可惜的是，王大爷在等待二审判决期间不幸过世，这一结果令人痛心。此案例反映出在保险合同签订过程中，对于如实告知义务的界定存在模糊之处，保险公司与消费者之间往往存在理解差异，需要更加明确的规范和标准来保障消费者的权益。

销售误导：诱导消费，退保艰难

销售误导在保险行业屡见不鲜，严重影响了消费者对保险产品的信任。近日，一位网友在微博上爆料称，其母亲购买众安保险的重疾险时遭遇销售误导。众安保险广告宣传的保费与实际保费不一致，在投保过程中存在诱导行为，致使母亲误以为每月保费只需6 块2，而实际上却被收取了224元。发现问题后，网友希望退保，然而在与业务员沟通时，业务员不仅未能直接告知退保方式，还继续推销其他保险产品。直到网友表示要通过多个渠道投诉，才最终得知退保方法。这种销售误导行为不仅损害了消费者的经济利益，还增加了消费者的时间和精力成本，使得消费者对保险行业的好感度大幅下降。

保险行业纠纷频发的原因剖析

（一）信息不对称

保险合同条款往往专业且复杂，包含大量保险术语和法律条文，普通消费者难以完全理解。而保险公司作为专业机构，在信息掌握上具有绝对优势，这就导致在保险交易过程中，消费者处于弱势地位。保险公司在销售保险产品时，若未能充分向消费者解释合同条款，尤其是关键的理赔条件、免责范围等内容，消费者在购买保险后可能因对条款理解偏差而与保险公司产生纠纷。

（二）利益驱动

部分保险销售人员为追求业绩和佣金，在销售过程中存在夸大保险产品收益、隐瞒产品风险、误导消费者等行为。他们更关注自身利益，而忽视了消费者的真实需求和权益保障。同时，一些保险公司内部管理存在漏洞，对销售人员的培训和监督不到位，未能及时纠正销售人员的违规行为，从而加剧了销售误导等问题的发生。

（三）监管不完善

尽管保险行业受到严格监管，但在实际执行过程中，仍存在一些监管空白和不足之处。对于保险拒赔理由不透明、销售误导等问题，监管部门的处罚力度可能不够，导致部分保险公司和销售人员违规成本较低，缺乏足够的约束。此外，监管标准在一些细节上可能不够明确，使得保险公司在处理理赔和销售产品时有一定的操作空间，容易引发纠纷。

保险服务争议的解决关乎消费者的切身利益和保险行业的健康发展。只有通过保险公司、行业组织和监管部门的共同努力，加强信息披露、强化行业自律、完善监管体系，才能有效减少保险服务争议，维护消费者的合法权益，促进保险行业的可持续发展，让保险真正成为人们生活中的可靠保障。（均为2024-至今权威投诉平台[下载黑猫投诉客户端]案列）