【慢病系列】痛风专题（一）：疾病成因、流行病学现状与临床诊断治疗_

随着生活水平上升，我国痛风人群越来越多。痛风发作时痛感十分明显，治疗期漫长，并且是糖尿病、心血管疾病、慢性肾脏病及脑卒中等的独立危险因素，已经严重影响到患者生活质量，相关治疗方法和药物获得的社会关注也越来越多。

本篇为慢病系列·痛风专题第一篇，主要介绍痛风疾病成因、流行病学现状和临床诊断及治疗的情况。以下为正文：

一、疾病成因与流行病学现状

高尿酸血症（HUA）是指机体嘌呤代谢紊乱，尿酸分泌过多或肾脏排泄功能障碍，使尿酸在血液中积聚的状态。血尿酸超过其在血液或组织液中的饱和度可在关节局部形成单钠尿酸盐（MSU）结晶并沉积，诱发局部炎性反应和组织破坏，即痛风。从目前已知的疾病成因研究看，高尿酸血症和痛风的发病主要受遗传因素和环境因素的共同作用。

1.1 疾病成因一：10%左右基于遗传因素

从遗传因素角度看，由于人类在进化过程中已丢失尿酸氧化酶（Urate oxidase, UO）基因，导致嘌呤代谢产物尿酸不能被进一步分解，因此人类血液尿酸浓度比哺乳动物高。在生理ph值和正常体温下，血液尿酸浓度大于6.8 mg/dL时会引起尿酸盐结晶，因此大约10%的高尿酸血症患者最终会出现痛风临床症状。

近年来，全基因组关联分析（GWAS）已检出多个导致高尿酸血症和痛风的易感位点及相关候选基因。其中，诱发尿酸排泄障碍（高重吸收和低排泄）的基因变异是影响高尿酸血症和痛风的主要遗传因素，而抑制-激活生长因子系统、转录因子、细胞骨架以及基因和环境的互作等因素也一定程度影响血液尿酸水平。在中国汉族人群中，两个新发现的易感基因RFX3和KCNQ1可能造成免疫应答受损和胰岛B细胞功能缺陷，从而直接或间接引起高尿酸酸血症和痛风。

图1：影响高尿酸血症的主要因素

来源：《高尿酸血症和痛风的遗传学研究进展》

1.2 疾病成因二：90%左右基于环境因素

现代社会的快速发展极大的改变了人们的生活方式、饮食结构和生存环境，以此为基础带来的环境因素改变是导致高尿酸血症和痛风流行病学数据快速增长的主要因素，影响占比高达约90%。

近年的研究发现，环境因素可通过影响表观遗传修饰的改变，在不改变基因组序列的情况下对基因表达进行调控，从而直接或间接导致疾病的发生发展。表观遗传主要通过DNA甲基化、组蛋白修饰、泛素化修饰、非编码RNA和端粒改变等化学修饰，在不改变DNA序列的前提下调控基因表达。表观遗传学改变也可被诸如特殊饮食、药物及改变生活方式等方法予以纠正和逆转，其可逆性和可控性可为疾病早期防治提供了新策略和潜在的治疗靶点，相关研究日益受到重视，这正是相关药物和治疗方法设计的基础。

1.3流行病学现状

近几十年来，全球痛风和高尿酸血症发病率均有明显增长，2020年全球高尿酸血症及痛风患病人数约为9.3亿人，同比增长5.68%，预计2022年将突破10亿人。目前我国痛风和高尿酸血症的患病率已经接近欧美发达国家水平，呈逐年上升趋势。最新研究表明，中国内地的高尿酸血症发病率为13.3%（男性为19.4%，女性为7.9%），约合患病人数1.77亿；痛风的合并发病率为1. 1%（男性1.5%，女性0.9%），约合患病人数1466万。

从发病人群看，痛风发病随年龄增加而增加，以中老年多见，往往有家族遗传史；性别发病比例中，男性显著高于女性，男性好发于青壮年，女性更年期后发病率增高；地域特征中，沿海高于内陆，城市高于农村。

二、临床诊断及治疗

2.1临床诊断

痛风临床表现以高尿酸血症、急性关节炎反复发作、晚期关节僵硬畸形等为主要特征，可伴有痛风石沉积、痛风性肾病和尿酸性尿路结石。痛风根据临床表现分为四期，分别是无症状期、急性痛风性关节炎期、慢性关节炎期、痛风性肾病。

最新的《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》中，痛风的诊断依然采用2015年美国风湿病协会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）的分类标准，此外还定义了一个介于无症状HUA和痛风的中间阶段——亚临床痛风，强调了对痛风的防治关口要提前，即当患者出现亚临床痛风时，便可启动相应治疗，尽可能降低痛风相关并发症的发生。

中医诊断时，痛风可归入中医学的“痛风”、“痹证”、“历节病”、“白虎历节”范畴；以蛋白尿为主者,当属“精气下泄”、“虚劳”等范畴；以肾功能不全、肾功能衰竭为主要表现时，属于“虚损”、“关格”等范畴；以尿酸结石或血尿、白细胞尿为主者，可归入“血尿”、“热淋”、“石淋”等范畴；若合并高血压、冠心病、高脂血症等，当属“眩晕”、“心悸”、“心痹”、“胸痹”等范畴。根据《中医病证诊断疗效标准》，痛风的症候分为湿热蕴结型、瘀热阻滞型、痰浊阻滞型、肝肾阴虚型。

图2：美国风湿病协会、欧洲抗风湿病联盟痛风诊断标准

来源：《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》要点解读

表1：痛风临床分期

来源：《中华中医药学会标准》

图3：痛风中医辨证分型

来源：《高尿酸血症和痛风病证结合诊疗指南》

2.2治疗方案

全球痛风发病率高，并且有上升趋势，因此各国对痛风患者的管理都非常重视。从治疗方法来看，有药物治疗和非药物治疗之分。

药物治疗方面，近5年发布的痛风相关指南众多，纵观各国指南，在控制降尿酸的目标上有所差异。2006年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）首次提出痛风的降尿酸目标治疗，即血尿酸（sUA）达标并且要长期维持在目标值以下，以期溶解痛风石，清除关节内沉积的MSU晶体，防止新的晶体沉积，痛风可不再发作。此后的国内外指南均强调降尿酸目标治疗，并且大多数指南将具体的目标值定为sUA

痛风及HUA作为慢性代谢性疾病，相较于常规诊疗，长期管理的意义更为重要。因此，非药物治疗主要以生活方式干预为主，主要包括改变生活方式、调整饮食习惯和控制饮酒、体重管理及增强运动等。

图4：近5年国内外痛风指南或共识关于降尿酸药物治疗的推荐